Laporan Kasus. Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N. VII dan XII tipe sentral e.c CVD Non-Hemoragik ( Trombosis Serebri ) Oleh:

Transkripsi

1 Laporan Kasus Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N. VII dan XII tipe sentral e.c CVD Non-Hemoragik ( Trombosis Serebri ) Oleh: Pembimbing: dr. Jalalin, SpRM DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

2 Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Kebangsaan Pekerjaan : Tn. Aboe Razyid Sobri : 69 Tahun : Laki-laki : Islam : Jln. Bukit Sejahtera no. 13, Palembang : Indonesia : Karyawan Swasta Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2013

3 Anamnesis Keluhan Utama ± 3 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit ± 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmhg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH Saat serangan : nyeri kepala (-), mual dan muntah (-). Kejang dan penurunan kesadaran (-). Mulut mengot (+), berbicara pelo (+) dan rasa baal (-) Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

4 Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat stroke disangkal, riwayat trauma kapitis tidak ada, riwayat sakit kepala dan demam lama tidak ada. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang karwayan swasta, bagian marketing. Penderita bekerja biasanya dengan menulis dan mencatat barang-barang yang masuk, dan lebih banyak dalam posis duduk selama bekerja (6jam). Dengan status sosial ekonomi sedang.

5 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : GCS : 15 Tinggi Badan / Berat Badan : 157cm/60 kg BMI : 24,34 Cara berjalan / Gait : Antalgik gait : - Hemiparese gait : + Steppage gait : - Parkinson gait : - Tredelenberg gait : - Waddle gait : - Lain lain : -

6 Bahasa / bicara Komunikasi verbal : Disartria (+) Komunikasi nonverbal: Baik Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 0 C Kulit : Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-) Status Psikis Sikap : kooperatif Orientasi : baik Ekspresi wajah : baik Perhatian : baik

7 Saraf saraf otak Nervus Kiri Kanan N.Olfaktorius normal normal N.Opticus normal normal N.Occulomotorius normal normal N.Trochlearis normal normal N.Trigeminus normal normal N.Abducens normal normal N.Fascialis normal plica nasolabialis datar, sudut mulut tertinggal N.Vestibularis normal normal N.Glossopharyngeus normal normal N.Vagus normal normal N.Accesorius normal normal N.Hypoglosus normal disatria, deviasi lidah

8 Kepala Bentuk : normal Ukuran : normocephali Posisi : - Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-) - Hidung : deviasi septum (-) - Telinga : serumen (-) - Mulut : sudut mulut kanan tertinggal - Wajah : plica nasolabialis kanan datar - Gerakan abnormal : (-)

9 Inspeksi Leher : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-) Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi (n 65/50) : 65 0 /50 0 Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 40 0 /40 0 Rotasi (D/S) (n 45/45) : 45 0 /45 0 Test provokasi Lhermitte test / Spurling: tidak dilakukan Test Valsalva : negatif Distraksi test : tidak dilakukan Test Nafziger : tidak dilakukan

10 Thorak Bentuk : normal Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : tidak dilakukan Paru- paru Inspeksi : simetris statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus sama kanan-kiri Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tak terlihat Palpasi : iktus kordis tak teraba Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-)

11 Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Trunkus Inspeksi : Simetris Deformitas : (-) Lordosis : dalam batas normal Scoliosis : (-) Gibbus : (-) Hairy spot : (-) Pelvic Tilt : (-)

12 Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae : (-) Nyeri tekan : (-) Luas gerak sendi lumbosakral: belum dapat dinilai Test provokasi Valsava test : - Laseque : -/- Test Baragard dan Sicard : -/- Nafziger test : - Test SLR : -/- Test: O Connell : -/- FNST : -/- Test Patrick : -/- Test Kontra Patrick : -/- Test Gaenslen : -/- Test Thomas dilakukan Test Ober s : tidak dilakukan Nachalas knee flexion test : tidak dilakukan Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan Yeoman s hyprextension : tidak dilakukan Mc.Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan Test Schober : tidak dilakukan :tidak

13 Anggota Gerak Atas kiri kanan Inspeksi Deformitas : (-) (-) Edema : (-) (-) Tremor : (-) (-)

14 Kekuatan : Motorik Kiri Kanan Gerakan cukup kurang Abduksi lengan 5 4+ Fleksi siku 5 4+ Ekstensi siku 5 4+ Ekstensi wrist 5 4+ Fleksi jari jari tangan 5 5 Abduksi jari tangan 5 5 Refek Fisiologi : Tonus normal menurun Tropi - - Reflek tendon biseps normal normal Reflek tendon triseps normal normal Reflek Patologis Hoffman Sensorik : Protopatik - - Tromner - - normal normal Proprioseptik normal normal Vegatif normal normal

15

16

17 Anggota Gerak Bawah Inspeksi kiri kanan Deformitas : (-) (-) Edema : (-) (-) Tremor : (-) (-) Palpasi Nyeri tekan : (-) (-) Diskrepansi : (-) (-)

18

19

20 Pemeriksaan pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test Sensorik peri anal Motorik sphincter ani eksternus BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan Fungsi luhur Afasia : tidak ada Apraksia : tidak ada Agrafia : tidak ada Alexia : tidak ada

21 Pemeriksaan Penunjang

22 Resume Anamnesis : Penderita ingin mendapatkan pelayanan rehabiliasi medis dengan keluhan utama : ± 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmhg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH Saat serangan : nyeri kepala (-), mual dan muntah (-). Kejang dan penurunan kesadaran (-). Mulut mengot (+), berbicara pelo (+) dan rasa baal (-) Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. Pemeriksaan Fisik : KU dalam batas normal. Pemeriksaan fisik neurologi : NVII : plica nasolabialis kanan datar dan sudut mulut kanan tertinggal, NXII disatria dan deviasi lidah ke kanan. Pemeriksaan motorik : gerakan kurang pada tungkai dan lengan kanan, dengan kekuatan 4+, tonus otot menurun dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai kanan menurun. Pemeriksaan Penunjang : Dari pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

23 Evaluasi

24 Indeks Barthel

25 Diagnosa Klinik Hemiparese dekstra flaccid + parese n.vii dan XII tipe sentral e.c trombosis serebri

26 Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Terapi panas : IRR extremitas sisi kanan Terapi dingin : - Stimulasi Listrik : - Terapi Latihan : latihan duduk, latihan berdiri dan berjalan. Traksi : - Okupasi terapi ROM exercise : standing and gait trainning ADL exercise : - Ortotik prostetik : - Terapi wicara : + Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata. Sosial medik : - Edukasi : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita dan keluarga untuk berobat dan berlatih secara teratur baik saat terapi dan dirumah - Mengadakan edukasi dan evaluasi erhadap lingkungan rumah, misalnya jarak antara kamar mandi dan tempat tidur, tangga yang ada didalam rumah.

27 Terapi Medika Mentosa Citicholin 2 x 250 mg Aspilet 2 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg Prognosa Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab