CASE REPORT SESSION LOW BACK PAIN

Transkripsi

1 CASE REPORT SESSION LOW BACK PAIN Disusun leh Fatya Annisa H Maria Agustina S.W dalam prses Aisyah Ummu Fahma dalam prses Preseptr : Aih Cahyani, dr., Sp.S DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2014

2 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. F Umur : 39 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Cihanjuang, Cimahi Pekerjaan : PNS, tukang masak Status Pernikahan : Sudah menikah Agama : Islam Tanggal Pemeriksaan : 28 Februari 2014 ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri Punggung Sejak 14 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bawah yang terasa makin bertambah. Nyerinya timbul di pagi hari dan bersifat kaku di bagian kiri berawal dari pinggang bawah kiri hingga menjalar ke tungkai kiri bawah dan punggung atas bagian kiri. Nyerinya bertambah parah jika pasien berubah psisi dari psisi duduk ke psisi berdiri, mengubah psisi lurus ke miring ketika tidur, dan pada waktu bersin/batuk. Pasien tidak bisa berdiri ketika nyeri pertama kalinya terasa, pasien jatuh terduduk kamar mandi dan kembali ke kamarnya dengan diangkat leh rang lain. Karena keluhannya pasien memanggil dkter umum ke rumah dan diberi bat (namun pasien lupa nama batnya). 4 hari setelah kejadian jatuh terduduk, keluhan tidak terasa membaik dan pasien berbat kembali ke dkter umum kemudian dirujuk ke pliklinik Rehabilitasi Medik di RSHS dan dilakukan fisiterapi hingga Bulan Oktber Setelah fisiterapi, keluhannya berkurang sedikit namun tidak sembuh sempurna dan akhirnya dirujuk ke Bagian Saraf RSHS. Pasien bekerja sebagai tukang masak di Bagian Gizi RSHS yang menyediakan makanan berat untuk para pasien RSHS. Pasien harus mengangkat alat masak seperti panci dan penggrengan yang besar dan pasien harus memasak untuk 850 prsi setiap harinya. Sejak kurang lebih sebulan sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak berbat ke pliklinik saraf karena penggunaan BPJS dan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, nyerinya bertambah parah sehingga pasien tidak masuk kerja. Pasien diberi bat Natrium diclfenac 3x1 dan amitriptyline 1x1 sejak 18 Februari 2014 dan juga memakai krset. Pasien juga sudah melakukan tes MRI atas indikasi suspek HNP radikulpati dari bagian saraf RSHS. Pasien memiliki riwayat baal kaki kanan bagian luar, namun sekarang terasa sudah sembuh. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat demam lama. Tidak ada riwayat merkk, knsumsi alchl maupun kecanduan bat. Tidak ada riwayat penggunaan sterid lama. Pasien jarang berlahraga, namun pasien rutin mengnsumsi susu

3 setiap hari untuk waktu yang lama. Terdapat riwayat pemakaian IUD hingga tahun Pasien ada riwayat nyeri kepala ketika mens. Riwayat keganasan, infeksi dan gangguan saraf lain disangkal. Pasien ada riwayat jatuh terduduk sekitar 2010 dan 2011 sekitar 2 kali dan jatuh dari mtr pada tahun 2006, namun tidak ada keluhan setelahnya. Pasien pernah menderita penyakit tifid. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, nyeri-nyeri sendi, dan steprsis pada pasien. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Umum : Cmps Mentis Tekanan Darah : 120/70 mmhg Nadi : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup Pernapasan : 24 x/menit Suhu : afebris Status Interna : Kepala : knjunctiva anemis -/-, sclera icteric -/- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba membesar Thrax : Bentuk dan gerak simetris, snr Cr : Bunyi jantung murni regular, S1 S2 nrmal, murmur (-), thrill (-) Pulm : VBS kiri=kanan, rhnci -/-, wheezing -/- Abdmen : datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, timpanik, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, edema (-), cyansis (-) Status Lkalis a/r punggung Defrmitas : - Gibbus : - Nyeri tekan / nyeri ketuk : +/- di L5-S1 Psisi : Tegak ; Pstur : Sklisis DIAGNOSIS BANDING Nyeri punggung bawah tipe radikulpati e.c. HNP dengan factr risik usia, kebugaran, Nyeri punggung bawah tipe radikulpati e.c. trauma dengan factr risik usia, kebugaran, USUL PEMERIKSAAN LANJUTAN Ft pls L5-S1 AP dan lateral : alignment baik MRI lumbsacral : HNP L5-S1 Pemeriksaan lab darah : CBC, factr rheumatid, calcium, CRP.

4 PENATALAKSANAAN Umum Observasi tanda-tanda vital Behaviur therapy : relaksasi Nutrisi Khusus Rehabilitasi, penggunaan krset Analgesik Muscle relaxant PROGNOSIS Qu ad vitam Qu ad functinam Qu ad sanatinam : ad bnam : dubia ad bnam : dubia ad malam PEMBAHASAN Mengapa pasien di diagnsis Nyeri punggung bawah tipe radikulpati e.c. HNP dengan factr risik usia, kebugaran, Nyeri punggung bawah tipe radikulpati e.c. trauma dengan factr risik usia, kebugaran,? Karena keluhan pasien adalah nyeri punggung bawah dengan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah sehingga tipe nyeri punggung bawahnya tipe radikulpati. Penyebab HNP diperkirakan karena beban kerja pasien yang memberikan beban repetitive di bagian lumbar vertebrae pasien sehingga memungkinkan terjadinya herniasi diskus intervertebralis. Di dd dengan trauma karena pasien beberapa kali memiliki riwayat jatuh. Seharusnya pemeriksaan ditambahkan pemeriksaan meningeal sign, kekuatan mtric dan sensrik pasien. Mengapa pasien diberi terapi tersebut? Umum Observasi tanda-tanda vital mendeteksi red flag Behaviur therapy : relaksasi mengurangi beban di lumbsakrla dan mengistirahatkan tt. Nutrisi nutrisi yang baik untuk pemulihan, dan pencegahan terhadap penyakit lain seperti steprsis dll. Khusus

5 Rehabilitasi, penggunaan krset lumbar supprt untuk membantu menyangga tubuh. Analgesik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri pasien, diberikan NSAID Ibuprfen 3x1 Muscle relaxant untuk mengistirahatkan tt, Amitriptilline 3x1/2 tablet. Mengapa prgnsis pasien tersebut seperti di atas? Qu ad vitam : ad bnam penyakit tersebut mengganggu kualitas pasien namun tidak mengancam jiwa Qu ad functinam : dubia ad bnam tidak semua pasien nyeri punggung bawah yang sudah cukup lama menderita dapat hilang sepenuhnya, dan nyeri yang dialami pasien sudah hingga 14 bulan. Qu ad sanatinam : dubia ad malam jika pasien tidak berubah kemungkinan penyakitnya dapat sembuh ttal sangat sulit.