PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY

Transkripsi

1 PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY Fienda Ferani Penguji Dr. Arief Marsaban, SpAn (K) MODUL PRAKTIK KLINIK EMERGENCY MEDICINE FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA 2014

2 Kasus Anak KEJANG DEMAM 1. Survey Primer (A, B, C, D) Pediatric Assessment Triangle (PAT): Appearance : pasien sadar, tampak sakit sedang, pasien menangis kencang Work of breathing : tidak terdapat kesulitan bernafas Circulation to skin : pasien tidak pucat, sianosis, CTR < 2detik, mulut dan mukosa kering Airway : tidak ada sumbatan dan obstruksi nafas Breathing : nafas spontan, frekuensi nafas 56 x/menit Circulation : frekuensi nadi 160 x/menit, regular, akral hangat, CRT < 2 detik, turgor baik, sianosis (-), pucat (-),mukosa mulut kering Disability : pasien sadar, GCS 15 Exposure : tidak terdapat luka-luka pada seluruh bagian tubuh 2. Analisis Masalah Kejang demam kompleks berkelanjutan 3. Penatalaksanaan - Tatalaksana Awal Oksigen 4 L Ringer asetat Diazepam IV 0,3 0,5 mg/kg BB Ibuprofen syrup Stesolid syrup - Pemantauan Fenitoin IV mg/kali Paracetamol mg/kg/kali 4. Survey Sekunder - Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan kedua orang tua pasien - Identitas

3 - - Nama : An. MRA Usia : 3 tahun 11 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ds. Pakualam, Tangerang Agama : Islam Tanggal masuk : 6 Maret 2014 Waktu masuk : WIB Brerat badan : 14 kg Anamnesis Autoanamnesis Keluhan Utama Pasien mengalami kejang selama 2-3 menit 3 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengalami demam sejak kemarin malam. Terdapat batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu serta penurunan nafsu makan. Mual dan muntah disangkal. 3 jam SMRS pasien mengalami kejang pada seliuruh bagian tubuh selama 2-3 menit. BAB (+) BAK (+). Pasien pernah dirawat dengan kondisi yang sama pada bulan Februari Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat kejang demam berulang Riwayat Keluarga Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, dan kejang demam. Riwayat Kelahiran Pasien lahir spontan dan cukup bulan Riwayat Imunisasi Pasien mengikuti semua prosedur imunisasi pada anak Riwayat Nutrisi Pasien mendapatkan ASI sampai usia 7 bulan Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tidak terdapat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan Pemeriksaan Fisik

4 Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Sistem Susunan Saraf Pusat Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala dengan keadaan normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Sistem Kardiovaskular Tekanan darah tidak diperiksa, frekuensi nadi 160 x/menit, suhu 40,1 o C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada ekskremitas didapatkan akral hangat dan tidak ada edema. Sistem Respirasi Frekuensi nafas 56 x/menit irama teratur, ekspansi dada simetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-). Sistem Gastrointestinal Pada abdomen teraba lemas dan datar, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi timpani, hepar dan limfa tidak teraba, BU (bising usus) positif. Sistem Metabolik Pembesaran kelenjar tiroid (-), eksoftalmus (-) Sistem Infeksi Terdapat demam sejak 3 hari yang lalu dengan suhu 40,1 o C Sistem Hematologi Tidak ditemukan adanya perdarahan 5. Penatalaksanaan Lanjut - Pemeriksaan Penunjang DPL Elektrolit EEG 6. Daftar Masalah Kejang demam kompleks berkelanjutan

5 7. Pengkajian - Survey Primer Pada saat pertama kali pasien datang, harus diperhatikan untuk memeriksa ABC. Pada pasien ini pasien dalam keadaan sadar dengan jalan nafas, nafas dan sirkulasi yang baik. Hal itu dapat dilihatdari pasien tersebut dapat menangis. Sementara itu dari hasil penilaian disabilitas dan eksposur, pasien memilki sikap yang kurang koperatif seperti rewel dan menangis. Pada analisa eksposur tidak didapatkan adanya luka. Bedasarkan hasil anamnesis, pasien 3 jam SMRS telah mengalami kejang selama 2-3 menit disertai demam. Pada tatalaksana awal pasien langsung dipasangkan oksigen 3 L, apabila pasien datang dengan keadaan kejang maka langsung diberikan Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kg perlahan lahan dengan kecepatan 1-2 mg/kgbb dalam waktu 3-5 menit dengan dosis maksimal 20 mg. Saat dirumah atau dalam keadaan yang membutuhkan tindakan cepat, dapat digunakan Diazepam rektal 0,5-0,75 mg/kgbb atau 5 mg untuk anak dengan berat dibawah 10kg dan 10 mg untuk anak dengan berat diatas 10 kg. Apabila dengan diazepam IV kejang belum berhenti, maka gunakan Fenitoin 10 mg/kgbb dosis awal mg/kg/kali. Apabila kejang berhenti maka ditambahkan 4-8 mg/kg/bb 12 jam setelah dosis awal. Selanjutnya obati gejala yang menimbulkan kejang seperti demam dengan Paracetamol atau Ibuprofen. - Survey Sekunder Kejang demam pada anak memiliki definisi bangkitan kejang pada kenaikan suhu diatas 38 o C akibat proses ekstrakranium. Kejang demam umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan - 1 tahun. Terdapat 2 jenis Kejang demam, yakni : a. Kejang demam sederhana : berlangsung krang dari 15 menit, gejala kloinik dan tonik, tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam 24 jam, b. Kejang demam kompleks : berlangsung lebih dari 15 menit, berulang dalam 24 jam Kejang berulang merupakan kejang yang terjadi sebanyak minimal 2 kali dalam 1 hari. Diantara interval kejang tersebut anak sempat sadar. Pada anakanak dengan kejang demam perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui infeksi dan penyebab lain dari kejang demam. Pengambilan CSF ditujukan untuk mengetahui adanya meningitis.

6 Penanganan kejang demam harus dilakukan dengan cepat agar tidak berdampak buruk bagi system neurologis anak. Faktor resiko utama pada kejang demam adalah epilepsi yang memiliki factor resiko : Kelainan neurologis sebelum pertama kali kejang demam Riwayat keluarga yang memiliki epilepsy Kejang demam kompleks Orangtua yang memiliki anak dengan kejang demam perlu diedukasi dengan baik, yakni : Jangan terlalu panic, karena kejang demam memiliki prognosis baik pada umumnya Mengedukasikan penanganan kejang Mencegah dan mengatasi kejang berulang Pada anak-anak yang mengalami kejang demam setelah pemberian vaksin DPT, maka dianjurkan untuk memberikan Diazepam oral setelah vaksin dan meminum paracetamol saat vaksin dan 3 hari selanjutnya. 8. Kesimpulan Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 11 bulan datang ke IGD akibat kejang 3 jam SMRS selama 2 3 menit disertai demam. Hasil anamnesis menunjukkan bahwa pasien telah mengalami kejang demam sebelumnya sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami kejang demam kompleks berulang. 9. Prognosis - Ad Vitam : Bonam - Ad Functionam : Bonam - Ad Sanactionam :Dubia ad bonam REFERENSI 1. Pusponegoro H, Widodo P, Ismail S. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Edisi 2. IDAI : 2006

7 Kasus Bedah ILEUS OBSTRUKTIF 6. Survey Primer (A, B, C, D) - Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas - Breathing : frekuensi 24 x/menit, pernafasan spontan, ekspansi dada simetris - Circulation : frekuensi nadi 78 x/menit, irama regular, isi cukup, CTR < 2 detik, akral hangat, turgor cukup - Disability : pasien sakit sedang dengan kesadaran composmentis - Exposure : tidak terdapat luka-luka di seluruh bagian tubuh 7. Analisis Masalah Lemas akibat mual dan muntah berwarna kehijauan setiap kali makan 8. Penatalaksanaan - Tatalaksana Awal NaCl 0,9% 500 ml/ 8 jam OMZ 1 x 40 mg 9. Survey Sekunder - Identitas Nama : Nn. DE Usia : 18 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kelapa Dua Agama : Islam Pendidikan : Pelajar SMA Status pernikahan : Belum menikah Tanggal masuk : 6 Maret 2014 Waktu masuk : 16.00

8 - - Anamnesis Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan ibu pasien Keluhan Utama Pasien merupakan rujukan dari RS. Siloam datang sudah terpasang NGT dengan residu hijau keruh tanpa didampingi petugas medis. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan lemas akibat mual dan muntah setiap kali makan berwarna kehijauan. Muntah berwarna kehijauan. Perut terasa begah, keras, dan nyeri pada seluruh bagian. BAK teratur, demam (-), BAB tidak lancar, nafsu makan baik. Pada saat datang tidak terasa nyeri namun saat ini terasa nyeri pada seluruh bagian. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tiak memiliki riwayat sakit yang lain Riwayat Keluarga Ibu pasien memiliki Hipertensi, Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien merupakan pelajar kelas 3 SMA dan aktif dalam berbagai kegiatan sekolah Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Sistem Susunan Saraf Pusat Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Sistem Kardiovaskular Tekanan darah 90/70 mmhg, frekuensi nadi 78 x/menit, suhu 37 o C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada ekskremitas didapatkan akral hangat dan tidak ada edema. Sistem Respirasi Frekuensi nafas 24 x/menit irama teratur, ekspansi dada simetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-). Sistem Gastrointestinal

9 Pada abdomen teraba distensi (+), keras (+), defans muscular (+), BU (+) serta nyeri tekan pada perut bagian kiri Sistem Metabolik Tidak ditemukan kelainan Sistem Infeksi Tidak ditemukan kelainan Sistem Hematologi Tidak ditemukan adanya perdarahan 10. Penatalaksanaan Lanjut - Pemeriksaan Penunjang Foto polos abdomen USG DPL Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Hemoglobin (g/dl) 13, Hematokrit (%) Trombosit (ribu/µl) Leukosit (ribu/µl) 9, Kimia Klinik SGOT (U/L) SGPT (U/L) Ureum Darah (mg/dl) Kreatinin Darah (mg/dl) 0,8 < 1,4 GDS (mg/dl) 69 <180 Elektrolit Natrium Darah (meq/l) Kalium Darah (meq/l) 4,3 3,5-5,5 Chlorida (meq/l) Daftar Masalah

10 Suspek Ileus Obstruktif dd Ileus Paralitik 11. Pengkajian - Survey Primer Dalam survey primer pada pasien tersebut, yang perlu diperhatkan pada saat pasien datang adalah pernafasan ABC. Pasien sudah datang dengan memakai NGT. Pasien datang dalam keadaan sadar, tidak terdapat sumbatan nafas, pernafasan baik, sirkulasi baik, GCS 15 dan tidak terdapat luka-luka oada tubuhnya. NGT yang digunakan pasien mengeluarkan cairan berwarna hijau. Warna cairan itu menunjukkan adanya cairan dari organ didalam tubuh pasien yang mengalami abnormalitas. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang secepatnya untuk mengetahui letak lesi. Hasil dari rumah sakit sebelumnya dan hasil dari pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya massa intra abdomen dan dicurigai adanya obstruksi. Oleh karena itu pasien kemudian dirujuk ke dokter bedah untuk dapat dilakukan penanganan secepatnya guna menghindari terjadinya perforasi. - Survey Sekunder Ileus obstruktif dikenal juga sebagai ileus mekanik, merupakan terhambatnya isi saluran cerna untuk disalurkan ke bagian distal. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstrusi dan peristaltik. Sementara ileus paralitik merupakan keadaan usus yang tidak mampu menyalurkan isi lumennya akibat kegagalan neurogenik dan hilangnya peristaltik usus. Obstrutsif usus dibagi lagi menjadi dua, yakni strangular yang biasanya akibat hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus. Sementara obstruksi sederhana disebabkan oleh askariasis dan tumor. Apabila terdapat tumor maka harus cepat dilakukan pembedahan laparotomi agar tidak terjadi perdarahan. Obstruksi pada usus juga dapat disebabkan oleh adhesi pasca pembedahan. Ileus obstruktif dibedakan menjadi : a. Ileus Obstruktif letak tinggi : mengenai usus halus, dari gaster sampai ileus terminal b. Ileus obstruktif letak rendah : mengenai usus besar, ileus terminal sampai rectum Stadium ileus obstruktif dibagi menjadi :

11 a. Obstruksi sebagian : makanan masih dapat lewat sehingga pasien masih dapat flatus dan defekasi b. Obstruksi sederhana : onbstruksi yang tidak disertai penyempitan aliran darah. Gejalanya meliputi keram perut, kembung, muntah, bising usus meningkat. c. Obstruksi strangulasi : obstruksi yang disebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemik dan menyebabkan nekrosis. Gejala yang ditimbulkan sama dengan obstruksi sederhana, namun nyeri yang dirasakan lebih kuat. Apabila terdapat nyeri yang menetap dan tidak hilang, maka harus dilakukan operasi segera untuk mencegah nekrosis. Untuk mendiagnosis obstruksi dapat ditemukan gejala syok, oligouria, dan gangguan elektrolit. Kemudian disertai mual, muntah, tamnpak gelisah, setelah satu sampai dua kali defekasi tidak ada flatus dan defekasi. Terjadi pembesaran dan distensi. Pada ileus paralitik gejala yang tampak adalah nyeri ringan, konstan, difus dan terjadi distensi abdomen. Bising usus tidk terdengar dan tidak terdapat distensi. Jika ileus disebabkan inflamasi akut, maka akan tampak tanda dan gejala darib penyebab inflamasi tersebut. 12. Kesimpulan Pasien perempuan 18 tahun datang ke IGD dengan terpasang NGT yang mengeluarkan cairan berwarna kehijauan. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang menunjukkan tanda-tanda massa intraabdomen dengan suspek ileus obstruktif. Namun hasil foto polos tidak secara signifikan menunjukkan adanya obstruksi. Oleh karena itu perlu dilakukan USG abdomen namun tidak dapat dilaksanakan cito, sehingga pasien harus di rawat inap dan dikonsulkan ke dokter bedah. 13. Prognosis - Ad Vitam : Bonam - Ad Functionam : Dubia ad bonam - Ad Sanactionam : Dubia ad bonam REFERENSI

12 1. Indrayani M. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana: 2011 Kasus Ilmu Penyakit Dalam

13 CONGESTIVE HEART FAILURE 11. Survey Primer (A, B, C, D) Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas Breathing : frekuensi nafas 28 x/menit, ireguler, dada asimetris saat statis dan dinamis, DoE (+), PND (+), OP (+) Circulation : frekuensi nadi 124 x/menit, teratur, isi cukup, akral hangat, turgor cukup, JVP 5+1 cm Disability : pasien sakit sedang dengan kesadaran composmentis Exposure : tidak terdapat luka-luka pada seluruh bagian tubuh 12. Evaluasi Masalah Sesak nafas disertai nyeri dada 13. Penatalaksanaan - Tatalaksana Awal Oksigen 5 L Ringer laktat 1 kolf / 16 jam Pranzo 1 x 40 mg Scopamin 2 x 10 mg Pronalges sup I - Pemantauan Sukraflat 3 x 1 mg Pantozol 1 x 40 mg Opigran 1x1 Nebulizer 3 x 1 hari 14. Survey Sekunder - Identitas Nama : Tn. AM Usia : 47 tahun Jenis kelamin : Laki-laki

14 Alamat : Tanah tinggi, Tangerang Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : SMA Status pernikahan : Menikah Tanggal masuk : 6 Maret 2014 Waktu masuk : WIB - Anamnesis Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan istri pasien Keluhan Utama Pasien mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas yang semakin memberat 13 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan sesak nafas dan nyeri perut atas kanan yang terasa seperti melilit. PND (+), DoE (+), OP (+) disertai keringat dingin, mual, muntah dan BAB cair. Pasien juga memilki riwayat batuk lama dan TB. Pasien merokok 24 batang dalam sehari dan berhenti 1 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada Riwayat Keluarga Orangtua pasien memiliki penyakit Hipertensi Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien adalah pegawai swasta yang bekerja sebagai pekerja pabrik. - Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pasien tampak sakit berat Sistem Susunan Saraf Pusat Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala dengan keadaan normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

15 Sistem Kardiovaskular Tekanan darah 120/70 mmhg, frekuensi nadi 124 x/menit, suhu 36 o C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada ekskremitas didapatkan akral dingin dan tidak ada edema. JVP cm. Sistem Respirasi Frekuensi nafas 28 x/menit irama teratur, ekspansi dada asimetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (+/+), wheezing (-). Sistem Gastrointestinal Pada abdomen teraba lemas dan datar, terdapat nyeri tekan pada bagian kanan atas, perkusi timpani, hepar dan limfa tidak teraba, BU (bising usus) positif. Sistem Metabolik Tidak ditemukan kelainan Sistem Infeksi Pasien suspek TB Sistem Hematologi Tidak ditemukan adanya perdarahan 15. Penatalaksanaan Lanjut - Pemeriksaan Penunjang Foto toraks Tampak kardiomegali EKG DPL Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Hemoglobin 15,1 g/dl Hematokrit 45 % Trombosit 268 ribu/µl Leukosit 12,7 ribu/µl 5-10 tar Masalah CHF stage II III 14. D a f

16 TB paru Takikardi 15. Pengkajian - Survey Primer Pasien dengan kesadaran composmentis datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat 13 jam SMRS. Bedasarkan ABC, Airway, pasien tidak didapatkan sumbatan jalan nafas. Pada Breathing, pasien mengalami sesak nafas yang dapat ditentukan dari frekuensi nafas dan nadi yakni 28 x/menit dan124 x/menit. Untuk itu ketika datang pasien harus segera diberikan oksigen untuk mengatasi sesak nafas. Oksigen yang diberikan adalah 4 L. Pasien juga harus mendapatkan cairan agar tidak terjadi hipoperfusi jaringan. Setelah itu cari penyebab sesak nafas melalui anamnesis dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini diketahui PND (+), DoE (+), OP (+). Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan EKG dan direncanakan untuk melakukan foto thoraks. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada ulu hati. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, pasien mengalami nyeri tekan. Untuk itu diberikan obat Pranzo 1 x 40 mg. Penilaian Disability pasien datang denga keadaan sadar GCS 15 dan sakit sedang. Exposure pada pasien tersebut tidak ditemukan adanya luka-luka pada tubuhnya. - Survey Sekunder Gagal jantung kongestif merupakan keadaan gagalnya jantung untuk mempertahankan sirkulasi adekuat yang diperlukan tubuh untuk peredaran darah. Penyebab gagal jantung diantaranya akiabt hipertensi, iskemik, hipertiroid, alkohol, penyakit kongenital, kardiomiopati dan infeksi. Gagal jantung terbagi menjadi dua, yakni gagal jantung sistolik dan diastolik. Pada gagal jantung sistolik disebabkan oleh abnormalitas ventrikel kiri sehingga terjadi penurunan cardiac output. Hal tersebut mengaktifkan enzim RAA (renin angiotensin aldosteron). Namun peningkatan sistem simpatis secara berkelanjutan dapat mengakibatkan peningkatan katekolamin. Jika keadaan tersebut terjadi terus menerus

17 akan menyebabkan apoptosis miosit, hipertrofi dan nekrosis miokardium yang menurunkan fungsi jantung. RAA akan meningkatkan Angiotensin II yang berperan sebgai disfungsi endotel. Endotelin yang dilepaskan menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah ginjal, sehingga terjadi retensi natrium. Gagal jantung diastolik disebabkan oleh gangguan relaksasi miokardium, kekakuan dinding ventrikel, serta berkurangnya fungsi ventrikel kiri. Penyebab utama adalah penyakit jantung coroner (PJK), hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofi. 16. Kesimpulan Pasien laki-laki berusia 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dan nyeri ulu hati. Tatalaksana awal yang diberikan saat itu adalah pemberian oksigen, pemasangan IV, dan Pranzo. Pada pasien tersebut bedasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kriteria CHF. Sehingga untuk memulihkan kondisinya pasien dikonsultasikan ke dokter jantung dan dilakukan rawat inap. 17. Prognosis - Ad Vitam : Dubia ad bonam - Ad Functionam : Dubia ad malam - Ad Sanactionam : Dubia ad malam REFERENSI 1. Gagal jantug [internet]. [cited 6 Maret 2014]. Available on :