Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN Faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat : Mutiara Margaretha Simanjuntak : Jl. Iskandar Muda no. 21 / 250, Medan HP : adalah peserta program studi dokter spesialis ilmu penyakit jantung dan kedokteran vaskular Fakultas Kedokteran yang akan melaksanakan penelitian dengan judul Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan. Berbagai penelitian menekankan prognosis yang tidak di duga pada pasien dengan SKA, melibatkan lebih dari pasien SKA yang menunjukkan peningkatan prognosis rata-rata kejadian sebanding dengan derajat tingkat keparahan penyakit yang menyertai. Hal ini menunjukkan bahwa sebanyak 30% pasien dengan IMA dan 20% pasien dengan APTS mengalami komplikasi mayor (kematian atau sindroma koroner non-fatal) selama tahun pertama setelah perawatan di rumah sakit. Sebanyak 66% dari komplikasi mayor selama 6 bulan pertama setelah serangan IMA muncul dalam 30 hari yang pertama serta peningkatan marker jantung akan meningkatkan risiko kematian jangka panjang, memperlama masa rawatan dan meningkatkan risiko kematian serta meningkatkan risiko kejadian kardivaskular mayor selama rawatan.

2 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui jumlah pasien SKA serta angka mortalitas dan morbiditas di RSUP. H. Adam Malik Medan agar dapat menjadi data dasar dan masukan serta dapat memberikan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk hasil yang lebih baik di masa mendatang. Penelitian ini membutuhkan partisipasi subjek penelitian yang didapatkan dari anamnesa, hasil rekaman elektrokardiografi (EKG) listrik jantung, hasil foto roentgen dada serta sampel darah untuk pengukuran darah rutin, kadar gula darah sewaktu, kadar lemak darah dan kadar marker enzim jantung (Troponin-T, CK, CK-MB) dan tindakan intervensi koroner di ruang kateterisasi jantung yang tercatat dalam rekam medis serta subjek penelitian yang masih berjalan selama bulan Desember Setiap identitas pasien serta data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk penelitian. Dan untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak dikenakan biaya apapun. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan memberi sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan untuk masa depan. Peneliti, Dr. Mutiara. M. Simanjuntak

3 Lampiran 2 SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( PSP ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Telepon : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul Faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien Sindroma Koroner Akut selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik Medan, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Medan, 2011 ( )

4 Lampiran 3 WORKING SHEET REGISTRY ACS MEDAN No. Formulir Reg./ MR : Dokter ahli jantung : Tanggal MRS : Tanggal KRS/meninggal : Masuk melalui : UGD/Poliklinik/Cath-Lab/Ruangan/lainnya Residen : IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : ( L / P) Umur : thn. Tanggal Lahir : / / ( DD/MM/YY) Suku : Pekerjaan : No.Telp/ HP : Alamat : TB : cm BB : kg. Lingk. Pinggang (cm): BMI: Diagnosis Masuk : 1 Nyeri Dada 0.Tdk ada 1.Tipikal (.jam/hari) 2.Atipikal (.jam/hari) 3.non Kardiak ( jam/hari) 2 MCI 0.Tdk ada 1.anterior 2.inferior 3.Antero-ekstensif 4.Ant-inf 5. Lateral 6. NSTEMI 3 Pemeriksaan Fisik ( saat masuk RS) TD : mmhg HR : x/mnt (reg/ ir-reg) RR : x/mnt TVJ : 0. Normal 1. Meningkat Hepatomegali : 0. Tidak 1. Ya Edema Ekstremitas : 0. Tidak 1. Ya 4. EKG 0. Normal 1. Tidak ST changes : 0. Tidak 1. Ada AF : 0. Tidak 1. Ada T waves changes : 0. Tidak 1. Ada Poor R progression : 0. Tidak 1. Ada Q-patologis : 0. Tidak 1. Ada RBBB/ LBBB : 0.Tidak 1. Ada LVH : 0. Tidak 1. Ada Aritmia : 0. Tidak 1. Ada Luas Infark : 0. Inferior 1. Anterior 2. Anteroseptal 3. Antero-ekstensif 4.Septal 5. Lateral 6. High-lateral 7. Posterior 8. Right Ventrikel 5 Faktor Risiko Hipertensi : 0. Tidak 1. Ada (.thn) DM : 0. Tidak 1. Ada (.thn) Dislipidemia : 0. Tidak 1. Ada (.thn) Merokok : 0. Tidak 1. Ada (.thn) Riw. Keluarga : 0. Tidak 1. Ada (ayah/ibu) Obesitas : 0. Tidak 1. Ada (.thn) Exercise : 0. Sedentary 1. Regular Exercise 6 Enzym jantung 0. Negatif 1. Trop-T (..) 2. CK (.) 3. CK-MB (...) 7 Rontgen Torak 0. CTR < 50% 1. CTR 50-60% 2. CTR 60-70% 3. CTR > 70% 8 Laboratorium Hb:.Ht: Lekosit:..Tromb: Lymp: Neutrofil:...KGDN:...KGD2jPP:.. GDS:...HbA1C:...HsCRP:..BNP: Ur:. Cr:.. Albuminuria(makro/mikro):.. As.urat:.Na:.K:..Cl:..Kolesteroltotal:..HDL:..Trigliserid:.Lp(a) :. LDL :.aptt:...( ) PT:...( ) TT:...( ) INR:.. SGPT:..SGOT:..LDH:. 9. Ekokardiografi ( / / ) LVEDD (mm):. LVESD (mm):. EF: % E/A : 0. (N) 1. Abnormal LVH : 0. Tidak 1. Ada TAPSE (cm):.la (mm):..aorta (mm):. Lainnya :

5 10. Terapi Morphin (I.V) Dosis=.. Nitrat (I.V) Nitrat oral Aspilet Clopidogrel. Trombolitik. GPIIb/IIIa UFH LMWH ACE-I/ ARB. Diuretik. Statin B-Blocker. Inotropik (I.V) Digoxin 0. Riw. Sebelumnya 1.Pre-hospital acute (4 jam SMRS) 2.Dalam 24 jam I di RS

6 Amiodarone Dosis= 11 Komplikasi : 0. Tidak 1. Ya CHF : 0. Kls I 1. Kls II 2. Kls III 3. Kls IV Perdarahan : 0. Tidak 1. Saluran cerna 2. Saluran kemih Aritmia : 0. Tidak 1. Ada Riw. Stroke : 0. Tidak 1. Stroke Iskemik (..bln) 2. Stroke Hemoragik (.bln) Riw. Revaskularisasi : 0. Tidak 1. PCI (..) 2. CABG ( ) 3. PCI + CABG ( ) CKD : 0. Tidak 1. Ada ( stage ) Peripheral Artery disease :0. Tidak 1. Ada 12. Lama Rawatan : CVCU :.. jam/ hari ICU :..jam / hari Ruangan : hari 13. TIMI RISK STEMI UAP/ NSTEMI 14 Kateterisasi Diagnostik LM LAD LCx RCA Graft 15 Perjalanan Klinis Meninggal MACE Tanggal MACE 0. 0/ / / / / / / / /14 9. > 8/ /7 2. 2/7 3. 3/7 4. 4/7 5. 5/7 6. 6/7 0. Tidak 1. Ada.. 0. Tidak 1. Ya ( DD/MM/YY) 0.Cardiac Related Death 1. Fatal MCI 2. Fatal Stroke 3. Non Fatal MCI 4. Non Fatal Stroke 5.CHF 6.PTCA 7.CABG 8. Non Cardiovascular death ( DD/MM/YY)

7 Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup Nama : Mutiara Margaretha Simanjuntak Tempat / Tanggal lahir : Medan / 31 Januari 1979 Pekerjaan Agama Alamat : Dokter : Kristen Protestan : Jl. Iskandar Muda no. 21/ 250, Medan Nomor Telepon : Orang Tua : Dr. Maruli. T. Simanjuntak, SpJP(K), (Bapak) R. E br Panjaitan (Ibu) RIWAYAT PENDIDIKAN : TK Tarakanita V Jakarta tahun SD Tarakanita V Jakarta tahun SD Taman Asuhan P. Siantar tahun SMP Taman Asuhan P. Siantar tahun SMP Methodist I Medan tahun SMU Immanuel Medan tahun Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta RIWAYAT ORGANISASI : Anggota IDI cabang Medan 2005-sekarang