: dr. Immanuel Es Stevanus Purba : PPDS 1 THT KL FK USU

Transkripsi

1 PERSONALIA PENELITIAN. Ketua Peneliti / Peneliti Utama Nama Lengkap Pangkat / Gol. : dr. Immanuel Es Stevanus Purba : Kapten CKM NRP : 37 Jabatan : PPDS THT KL FK USU (Asisten Ahli) Jabatan Struktural Fakultas Universitas Bidang Keahlian Waktu yang disediakan : PAMA DITKESAD MABES TNI AD : Kedokteran : Sumatera Utara : Ilmu Kesehatan THT KL : jam / minggu. A. Anggota Peneliti Nama Lengkap Pangkat / Gol. : Dr.dr. Delfitri Munir,Sp.THT KL (K) : Pembina / IV a NIP : Jabatan Jabatan Struktural : Staf sub bagian THT KL FK USU : Koordinator Kamar Bedah THT Instalasi Bedah Pusat Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian : Kedokteran : : Ilmu Kesehatan THT KL, Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : jam / minggu

2 B. Anggota Peneliti Nama Lengkap Pangkat / Gol. : dr. Mangain Hasibuan, Sp.THT KL : Pembina Tk. I / IV b NIP : 4 3 Jabatan Jabatan Struktural Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian : Staf sub bagian THTKL FK USU : Koordinator IGD : Kedokteran : : Ilmu Kesehatan THT KL, Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : jam / minggu C. Anggota Peneliti Nama Lengkap Pangkat / Gol. : dr. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT KL : Penata / III c NIP : 3 Jabatan : Staf sub bagian THT KL FK USU Jabatan Struktural : Fakultas Perguruan Tinggi Bidang Keahlian : Kedokteran : Universitas umatera Utara : Ilmu Kesehatan THT KL, Sub bagian Rinologi Waktu yang disediakan : jam / minggu

3 3. Konsultan Metodologi Penelitian dan Statistik : dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes.

4 LAMPIRAN STATUS PENELITIAN Tanggal No. Penelitian No. Rekam Medis :. :. :. A. IDENTITAS PENDERITA Nama :... Umur :... tahun Jenis Kelamin :. Lakilaki. Perempuan Pendidikan :. Tak sekolah. SD 3. SMP 4. SMA. PT Pekerjaan :. PNS. Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh. Tani. Tak bekerja Bangsa :. Indonesia. Indonesia keturunan/cina Suku :. Batak. Melayu 3. Jawa 4. Aceh. Minang.lain Agama :. Islam. Kristen 3. Hindu 4. Buddha Alamat : Jl... RT... RW... Kel... Kec... Kab... Telp... B. ANAMNESIS Ada / Tidak < minggu > minggu. Hidung tersumbat :. Ingus dari hidung : 3. Nyeri pada pipi : 4. Sakit Kepala :

5 . Gangguan Penciuman :. Demam : 7. Halitosis :. Batuk :. Lainlain, sebutkan : C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Telinga Kanan Kiri Daun Telinga Normal/Abnormal Normal/Abnormal Liang Telinga Normal/Abnormal Normal/Abnormal Membran Timpani Normal/Abnormal Normal/Abnormal Hidung Kanan Kiri Rinoskopi Anterior Kavum Nasi Lapang / Sempit Lapang / Sempit Konka Inferior Eutropi / Hipertropi Eutropi Hipertropi Septum N/ deviasi N/ deviasi Mukosa Hiperemis +/ Hiperemis +/ Rinoskopi Posterior PND +/. Nasoendoskopi Kanan Kiri Kavum Nasi Lapang / Sempit Lapang / Sempit Konka Media Eutropi / Hipertropi Eutropi / Hipertropi

6 KOM Terbuka / Tertutup Terbuka / Tertutup Prosesus Unsinatus Tidak / Tidak / Bulla Etmoid Tidak / Tidak /. Nasoendoskopi Kanan Kiri Polip Ada / Tidak Ada / Tidak Konka Inferior Eutropi / Hipertropi Eutropi / Hipertropi Septum Normal / Deviasi Normal / Deviasi Sekret Ada / Tidak Ada / Tidak. Hasil Foto Hidung dan Sinus Paranasal 3. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl,%. Kanan Kiri a. Rongga Hidung Agak lapang/lapang/ Agak lapang/lapang/ Sempit Sempit b. Krusta Ada / Tidak Ada / Tidak c. Sinekia Ada / Tidak Ada / Tidak d. Sekret Ada/ Tidak Ada / Tidak

7 4. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%. Kanan Kiri a. Rongga Hidung Agak lapang/lapang/ Agak lapang/lapang/ Sempit Sempit b. Krusta Ada / Tidak Ada / Tidak c. Sinekia Ada / Tidak Ada / Tidak d. Sekret Ada/ Tidak Ada / Tidak. Hasil Uji Sakarin (Sakarin Test) Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl,% dan Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%.

8 PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl,% Dibandingkan NaCl 3%. Bapak/ibu Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl,% Dibandingkan NaCl 3% Penelitian ini menggunakan uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko. Pada penelitian ini, Bapak / Ibu dalam keadaan duduk. Setelah dilakukan pemeriksaan THT,, Bapak / ibu terlebih dahulu berkumur kumur dengan air putih dan istirahat dalam ruangan pemeriksaan kirakira menit. Bubuk sakarin akan ditempatkan di ujung lubang hidung.. Dengan menggunakan stopwatch ditentukan lamanya waktu antara saat sakarin diletakkan sampai merasakan sensasi manis pertama kali. Bapak/ibu Yth, Perlu bapak/ibu ketahui, dari hasil penelitian terdahulu bahwa pada orang yang dicuci hidungnya dengan cairan NaCl 3% ditemukan waktu transportasi mukosiliar hidung lebih pendek dibandingkan pada yang dicuci dengan cairan NaCl,%. Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini akan dilakukan pencatatan identitas bapak/ibu pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorok ( pemeriksaan THT rutin ) dan uji sakharin.hanya bapak/ibu yang memenuhi syarat saja yang akan diikut sertakan pada penelitian ini. Semua data yang diperoleh akan dicatat pada pada status penelitian dan disimpan dalam komputer. Bapak/ibu Yth, Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dapat mengetahui perbedaan waktu transportasi mukosiliar hidung pada pasien rinosinusitis kronis sesudah dilakukan bedah sinus endoskopi fungsional dengan adjuvan terapi cuci hidung cairan NaCl,% dibandingkan NaCl 3%. Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini dilakukan Uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko dan

9 menimbulkan halhal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi halhal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Immanuel Es Stevanus Purba ( HP. 774, 377 ) Departemen THTKL RSUP H. Adam Malik Medan jam. s/d 4.3 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam. s/d. wib ( hari jumat dan sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP peneliti untuk mendapatkan pertolongan. Peneliti akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah / efek samping tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi. Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada peneliti ( dr. Immanuel Es Stevanus Purba ) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan, Peneliti (dr. Immanuel Es Stevanus Purba)

10 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, Peserta penelitian (..)

11 CURICULUM VITAE I. IDENTITAS. Nama : dr. Immanuel Es Stevanus Purba. Tempat/Tgl. Lahir : Perbaungan / Mei 7 3. Alamat : Jl Akasia Asr.TNIAD Glugur Hong Blok J No: MDN 4. No telp/hp : 774 / 377 II. RIWAYAT PENDIDIKAN. 7 4 : SD RK Setia Budi Medan. 4 7 : SMPN Medan 3. 7 : SMAN 3 Medan 4. : Fakultas Kedokteran. Sekarang : PPDS I. Kes THTKL FKUSU Medan III. RIWAYAT PEKERJAAN. : PAMA DITKES MABES TNI AD. : PAMA KESDAM BUKIT BARISAN 3. 3 : Dokter Batalyon Infantri Karma Bakti Kodam Iskandar Muda : Dokter Batalyon Pengamanan Obyek Vital Nasional. 4 : Kepala Poliklinik Penyakit Dalam Dan Keswa KODAM Iskandar Muda. : Dokter Panglima KODAM Iskandar Muda IV. KEANGGOTAAN PROFESI. : Anggota IDI cabang Medan. 3 : Anggota IDI Cabang Aceh Timur 3. 4 : Anggota IDI Cabang Medan 4. Sekarang : Anggota Muda PERHATIKL Cabang Sumut (dr. Immanuel Es Stevanus Purba)

12 Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl.% N O MR Na ma U m ur Kela min L k P Pekerj aan Hidun g tersu mbat PN D Nye ri Waj ah Saki t Kep ala Keluhan Gang Penciu man Halit osis Dem am TA F KA S MT S JT ZF R LH T NH FG I RB CM S 44t 3t t 7t t 3t 33t 3t t t X X X X X X X X X X Petani X X X X X Wiras wata X X X Mahasi swa X X X Wiras wata X X X Mahasi swa X X X Petani X X X IRT X X X Mahasi swi X X x Mahasi swa X X X Petani X X X X X MS RS A 3t 4t X X PNS X X X PNS X X X X KN I AZ RI NH SK N NA LS RA t 44t t 4t 3t t t 3t X X X X X X X X X IRT X X X IRT X X Wiras wasta X X X IRT X X X PNS X X X X IRT X X X Mahasi swi X X X IRT X X

13 CA N 3t X PNS X X X Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Hipertonik NaCl 3% N O MR Na ma U mu r Kela min L k P Pekerj aan Hidun g tersu mbat PN D Nye ri Waj ah Saki t Kep ala Keluhan Gang Penciu man Halit osis Dem am JNA 74 RD 4 P 4 GM 44 N 4 SR O 4 TS 3 A DIL 37 DH 44 BT 3 R MB 47 4 MS 4 34 TH 4 SK A 3 RM N 47 JM N 4 HL 4 N 3 47 EI 43 ZD N 3t 3t t t t 7t 3t 3t 34t 7t t t t t 4t 7t t X IRT X X X X X X X X X X X X X X X X X PNS Wiras wata Petani Mahas iswi Mahas iswa PNS IRT Petani Petani Mahas iswi Mahas iswi PNS Petani Peg,s wsta X X X X X X X X X X X X x X X X x X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Siswi X X X X X X Petani X X X X X

14 43 4 MN Z 3 ES HT 4 NZ 37 N 4t 3t 4t t X X X Peg.s wsta IRT Peg.s wsta X X X X X X X X X X X Petani X X X X Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl.% N O Konka Media Eutropi Hipertropi/ Edema Meatus Media Terbuka Tertutup Proc.Uns inatus Normal Bulla Etmoidali s Tidak menonjol Konka Inferior Eutropi Hipertropi Normal Sept um Deviasi Sek ret Poli p Ada Tidak ada Ada Tidak ada Sinusitis Maksila Duplex Waktu TMS Pansinusitis Multisinusitis Cuci NaCl.%(detik). X X X X X X X X. X X X X X X X X X 4 X. X X X X X X X X 3 X. X X X X X X X X X 4 3. X X X X X X X X X. X X X X X X X X X. X X X X X X X 7 X 3. X X X X X X X X X. X X X X X X X X X X 3. X X X X X X X X. X X X X X X X X X 4 7. X X X X X X X X X 43 X. X X X X X X X 3. X X X X X X X X 4 X 4 X 7. X X X X X X X X. X X X X X X X X X 47 X X X X X X X X x 7.

15 7 7. X X X X X X X X X. X X X X X X X X X 3. X X X X X X X X X 7. X X X X X X X X x 7 Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 3% N O Konka Media Eutropi Hipertropi/ Edema Meatus Media Terbuka Tertutup Proc.Uns inatus Normal Bulla Etmoidali s Tidak menonjol Konka Inferior Eutropi Hipertropi Sep tum Sek ret Poli p Normal Deviasi Ada Tidak ada Ada Tidak ada Sinusitis max duplek Waktu TMS Pansinusitis Multisinusitis X X X X X X X X X 7. X X X X X X X X X.43 3 X X X X X X X X X.4 4 X X X X X X X X X 7. X X X X X X X X X.4 X X X X X X X X X.4. X X X X X X X X X 7. X X X X X X X X X. X X X X X X X X X X X X X X X X X X.7 X X X X X X X X X 7. X X X X X X X X X.3 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X. X X X X X X X X X. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X. Cuci NaCl 3%..3.