RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

Transkripsi

1 RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) Banjarmasin ISO 9001:200

2 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Walikota Banjarmasin Cq Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Di Banjarmasin A. PEMOHON Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Nomor Ktp :... B. LETAK BANGUNAN YANG DIMINTAKAN IZIN Jalan :... Rt/Rw :... Kelurahan :... Kecamatan : C. BANGUNAN YANG DIDIRIKAN 1. LUAS BANGUNAN (DIISI OLEH PETUGAS) a) Lantai I :... b) Lantai II :... c) Lantai III : KONSTRUKSI BANGUNAN (DIISIKAN OLEH PETUGAS) a) Pondasi : b) Slof : c) Tiang : d) Dinding : e) Rangka Atap : f) Penutup Atap : g) Lantai : PERMANEN SEMI PERMANEN NON PERMANEN KOMERSIL NON KOMERSIL

3 3. IZIN BANGUNAN LAMA/BANGUNAN YANG TELAH ADA a) Atas Nama : b) Imb Nomor : c) Tanggal : D. STATUS TANAH SURAT BUKTI TANAH : a) Sertifikat/Gs/Skpt : b) Segel : c) Lainnya : LUAS TANAH BATAS BATAS TANAH UTARA : TIMUR : SELATAN : BARAT : F. PERSYARATAN PERLENGKAPAN PERMOHONAN INI DILAMPIRI 1.Surat Bukti Penguasaan Tanah Yang Bersangkutan 2.Surat Pernyataan Pemilikin Dan Tahun Pendirian Bangunan Diketahui Rt. 3.Gambar Denah Bangun Diketahui Rt Apabila permohonan tersebut dikabulkan, permohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah atau dan ditetapkan oleh pemerintah kota banjarmasin BANJARMASIN,... PEMOHON (... )

4 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN DAN TAHUN PENDIRIAN BANGUNAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Pekerjaan : Alamat : Berkenaan dengan surat permohonan kami untuk memperoleh Pemutihan Izin Mendirikan Bangunan dari Pemerintah Kota Banjarmasin, Penggunaan Bangunan : Letak Bangunan : Kelurahan / Kecamatan : Dengan disertai rasa kesadaran penuh tanggung jawab, maka dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa : 1. Bangunan yang berdiri diatas persil tersebut adalah benar menjadi Hak Milik / Penguasa kami yang telah didirikan pada tahun :... (... ) dengan kondisi bangunan sebagaimana adanya. 2. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan kami tersebut diatas tidak benar maka kami sanggup untuk diambil tindakan sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjarmasin, Yang membuat pernyataan Mengetahui : Ketua RT Materai 6000 (... ) (... )

5 1. Nama : Alamat : No. KTP : Letak Bangunan : Peruntukan :... A. SYARAT ADMINISTRASI 1. Surat Permohonan IMB Tgl : 2. Surat Pernyataan Pemilikan dan berdirinya bangunan : 3. Surat keterangan status Tanah : No. Tgl.. 4. Lain-lain yang diperlukan Dinas a. : b. : c. : d. : e. : B. SYARAT TEKNIS 1. Garis Sempadan Bangunan (GSB) :..M. Jalan/Gang.. 2. Jarak Bebas bangunan (dari bangunan ke batas perwatasan sendiri) :... - Sebelah muka :. M - Sebelah kanan : M - Sebelah belakang :..M - Sebelah kanan : M 3. Konstruksi Bangunan : Pondasi :... Dinding :... Atap : Peruntukan Lokasi Bangunan : Luas Tanah Perbatasan :... m2 6. Luas Bangunan

6 Sket Gambar Situasi Skala : Keterangan Diukur/digambar Pemohon Izin Ketua RT

7 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : Jl.No.Tlp... Kelurahan..Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah yang terletak di : Nama : Kelurahan : Kecamatan : Sebagaimana diuraikan dalam fotocopy surat keterangan tanah terlampir adaah benar : 1. Tidak ada persengketaan serta tidak terdapat permasalahan apapun dengan pihak lain; 2. Tidak digadaikan / dijaminkan atau menjadi barang sitaan, dan tanah ini benar-benar mlik sendiri / dalam penguasaan saya 3. Patok-patok, tanda-tanda batas tanah telah dipasang dan keadaan kedudukan tanahnya jelas serta tidak terdapat permasalahan batas. Apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuh nya atas Surat Pernyataan ini,surat Pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan pengurusan Perizinan pada Pemerintah Kota Banjarmasin Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjarmasin, Yang membuat Pernyataan Materai Rp ,- (... )