Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Transkripsi

1 Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purwakarta di PURWAKARTA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan : Alamat : Dengan ini saya mengajukan Izin Mendirikan Bangunan : 1. Lokasi : Kampung : Desa/Kel. : Kecamatan : Kabupaten : Purwakarta 2. Didirikan : 3. Bukti Surat Tanah : 4. Luas Tanah : 5. Nama Pemilik Tanah : 6. Bangunan digunakan untuk : 7. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada Nomor Tanggal/tahun Luas 8. a. Type : b. Jenis : c. Klas : 9. Kontruksi Bangunan a. Pondasi : b. Dinding : c. Rangka Atap : d. Atap : e. Kusen : f. Lantai : Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan proses Izin Mendirikan Bangunan. Purwakarta, Pemohon, ( )

2 SURAT PERNYATAAN PERENCANA Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. PEMILIK BANGUNAN Alamat Lengkap : 2. PEMBUAT GAMBAR Alamat Lengkap : Pendidikan Terakhir : Menyatakan bahwa kami telah merencanakan / penggambaran untuk bangunan :... Lokasi Bangunan : Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Dengan kegiatan perencanaan antara lain berupa : a. Pra rencana b. Rencana c. Perhitungan konstruksi d. Penggambaran Guna memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan. Terhadap perencanaan / penggambaran yang saya buat, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan kebenarannya dan dapat dijadikan pedoman pelaksanaan pembangunan. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat banguna tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui / Disetujui Pemilik Bangunan, Purwakarta,.. Yang Membuat Pernyataan,

3 SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN BANGUNAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Alamat : Telah mendirikan bangunan sejak tahun. Di atas tanah.. lokasi RT / RW. Kel/ Desa.. Kecamatan. Kabupaten Purwakarta, dengan batas-batas : Sebelah Barat :. Sebelah Timur :. Sebelah Utara :. Sebelah Selatan :. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). Purwakarta,.. Mengetahui dan membenarkan : 1. Ketua RT.. Pemohon, (.) 2. Ketua RW... (.)

4 Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN Nama : Tempat tanggal Lahir : Alamat Lengkap : Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah pemilik syah atas tanah dan bangunan yang berlokasi di Jl/Kp RT RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Purwakarta, terlamp[ir saya sertakan Foto copy Sertipikat, Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Surat Akte Waris ) dengan data Nomor,tanggal suratnya adalah sebagai berikut : Sertipikat Tanah IMB Surat Akte Waris Maka dengan ini saya menyatakian tidak keberatan atas digunakan tanah dan bangunan tersebut diatas oleh : Nama Pekerjaan Alamat lengkap. Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia menerima sangsi apabila dikemudian hari surat yang telah saya tandatangani ini ternyata tidak benar. Mengetahui, Kepala Kelurahan/Desa Purwakarta Yang membuat Pernyataan ( ) ( )

5 SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA WARGA / MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga masyarakat yang tinggal di sekitar lokasi rencana bangunan milik : Nama: Alamat : Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas berdirinya bangunan tersebut. Purwakarta, Batas Nama Tanda Tangan Sebelah Barat Sebelah Timur Sebelah Utara Sebelah Selatan Mengetahui; Reg. No Ketua RW Ketua RT.. Desa/Kelurahan..... NIP. Reg. No... Kecamatan.. NIP.

6 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PERSYARATAN TEKNIS PENDIRIAN BANGUNAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Alamat : Lokasi Bangunan : Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW : Desa / Kelurahan : Kecamatan : Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis pendirian bangunan sesuai dengan Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan serta syarat-syarat ketentuan pendirian bangunan sebagaimana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB), termasuk kelengkapan lainnya diantaranya penetapan garis sempadan dan sempadan sumber air. Apabila dalam pelaksanaan pendirian bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang diakibatkan kelalaian atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang telah ditentukan, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan dinyatakan Surat Izin Mendirikan Bangunan yang telah terbit tidak berlaku lagi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Purwakarta,.. Yang membuat pernyataan,..

7 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini,lurah/kepala desa.kecamatan... Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa disepanjang/ruang jalan 1. Harga NJOP tanah Rp../m 2. Harga pasaran Rp../m Surat Keterangan ini dibuat untuk pihak-pihak yang terkait agar dijadikan pertimbangan sesuai dengan kepentingannya. Demikin disampaikan agar menjadi maklum. Purwakarta, Lurah/Kepala Desa.