KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL"

Transkripsi

1 KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Tempat / langgal lahir :. Agama :. Pekerjaan :. Alamat Rumah :...RT..RW Desa Kecamatan. Kab/ Kota. Telepon / Fax : / Jenis Kelamin / Status kawin :. Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah : Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Balik Nama Lokasi Bangunan :..RT./RW. Luas Tanah ( Lahan ) : Desa Kecamatan.Kabupaten Malang.M2 Luas Bangunan :.M2 Fungsi Bangunan :. Status Tanah :. Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih. Malang, Hormat kami, Pemohon ( )

2 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamata n... Kota / Kab... Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Luas Bangunan :... M 2 Fungsi :... Status Tanah : Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,... Yang Menyatakan, Materai Rp PERSETUJUAN PARA TETANGGA No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN 1 Utara 1. 2 Timur 2. 3 Selatan 3. 4 Barat 4. No. Register :... Mengetahui, No. Register :... Camat,... Kepala Desa/ Kelurahan... (...) (...) Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan

3 SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Untuk mengurus : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Fungsi :... Status Tanah :... Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materai Rp. 6000

4 SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Fungsi Sosial A. Syarat Administrasi 1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 2) Surat pernyataan para tetangga (diketahui lurah / camat) 3) Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kecamatan. 4) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelolaan dan Asset Kabupaten Malang) 5) Foto Copy Bukti kepepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa Menyewa apabila status tanah sewa) 6) Foto Copy bukti pelunasan pajak bumi dan bangunan (PBB)/ STTS tahun terakhir; 7) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6000,- (coret bila diurus sendiri); 8) Foto Copy surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan) ; 9) Foto Copy izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan) 10)Surat ganti nama dan keterangan WNI (bagi WNI keturunan) 11)Surat izin Lama (untuk perubahan) 12)Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan hukum) 13) SK dari penanggung jawab 14)Denah lokasi/ Sket jalan menuju lokasi digambar B. Syarat Teknis 1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1;100 sebanyak 2 kali 2) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi ( gambar & penghitungan 2 rangkap ) 3) Gambar dan Penghitungan Konstruksi di Stempel dari Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang bagi bangunan bertingkat ( 2 rangkap ) 4) Untuk Bangunan memiliki usaha di Stempel dari Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang (2 rangkap) 5) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500;

5 DENAH LOKASI BANGUNAN Nama Pemohon :... Nomer telp. Pemohon :... Lokasi Bangunan : Jenis Bangunan :... U

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g. Nomor Sifat Lampiran Perihal

K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g. Nomor Sifat Lampiran Perihal Nomor Sifat Lampiran Perihal Ijin Reklame Insidentil K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan...

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH Template Proposal Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

WALIKOTA TASIKMALAYA

WALIKOTA TASIKMALAYA WALIKOTA TASIKMALAYA PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA Nomor : 26 Tahun 2005 Lampiran : 1 (satu) berkas TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 13 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan Perjalanan Haji dan Umroh Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA 1. Nama Perusahaan 1. Nama Perusahaan : : 2. Alamat 2. Alamat : : TANDA TANDA TERIMA TERIMA PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN IUJK 3. Permohonan : 3. Permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul :

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul : FORMULIR PERMOHONAN Jakarta,.. Nomor Lampiran Hal Permohonan Izin Riset/Penelitian Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta di Tempat Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG KOP PERUSAHAAN Form TDG. 1 FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor Dengan

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF - 1 - LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 29 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG KABUPATEN MURUNG RAYA. KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF Bagian - A Bagian - B Bagian - C Bagian

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Lamp : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lamp : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal FORMULIR PERMOHONAN IPPT USAHA Nomor : Kepada Lamp : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Perihal : Permohonan IPPT USAHA dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman di Sleman Kami yang bertandatangan

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

PERATURAN RUMAH NEGARA

PERATURAN RUMAH NEGARA PERATURAN RUMAH NEGARA PROSES ALIH STATUS RUMAH NEGARA GOLONGAN II MENJADI RUMAH NEGARA GOLONGAN III 1. Pengadaan dan Penetapan Status Rumah Negara Golongan I dan II Pengadaan Rumah Negara dapat dilakukan

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV)

FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) FORMULIR PERMOHONAN Persekutuan Komanditer (CV) No.Pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia

Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia 13 Januari 2016 Dasar Hukum Pengurusan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan di Indonesia I. Latar Belakang Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau biasa

Lebih terperinci

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung.

Bersamaan dengan ini mengajukan surat permohonan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung. Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas B (SLF Kelas B) Kepada. Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten/Kota Administrasi... di- Jakarta Yang bertanda tangan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2004 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini.

Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini. Kepada Yth : General Manager PT. Angkasa Pura II (Persero) Cq. Kadiv Administrasi dan Komersial di- P E K A N B A R U. Dengan Hormat, Dalam rangka meningkatkan usaha, melalui pemanfaatan dana program kemitraan

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi

Lebih terperinci

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini : Perihal : Permohonan KepadaYth. Rumah Tinggal Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertanda-tangan dibawah ini :.. :.Telp. Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik

Lebih terperinci

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM Dasar penerbitan izin : No / Tgl surat permohonan : - UU No.30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan (Lembaran Negara RI

Lebih terperinci

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... di- Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 2 Kegiatan Dengan Katagori Perumahan Umum dan MBR PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dr. Soetomo 2 Telepon : ( 0282 ) 542909-544197 Faximile ( 0282 ) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53212 PERSYARATAN

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

BUPATI NGAWI PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 24 TAHUN 2006

BUPATI NGAWI PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 24 TAHUN 2006 BUPATI NGAWI PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 24 TAHUN 2006 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN TATA CARA PENGAJUAN PERMOHONAN, PEMROSESAN, DAN PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT)

FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) FORMULIR PERMOHONAN Perseroan Terbatas (PT) No..pendaftaran Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang

Lebih terperinci

Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA

Hal : Permohonan Izin Usaha Permukiman Kota Surabaya Jasa Konstruksi (IUJK) di- SURABAYA LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR : 31 TAHUN 2008 TANGGAL : 16 JULI 2008 1. Formulir Surat Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi a. IUJK Jenis Usaha Perencana / Pengawas Konstruksi Nomor :

Lebih terperinci

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN PROSEDUR PEMERINTAH KOTA BIMA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SURAT IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT) KOTA BIMA TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN OLEH WALIKOTA DALAM MELAKUKAN PELAYANAN

Lebih terperinci

Prosedur Perizinan Usaha Kecil

Prosedur Perizinan Usaha Kecil Prosedur Perizinan Usaha Kecil Pertanyaan : Dear tim, saya mau menanyakan mengenai perizinan usaha. Saya baru membuka usaha kecil seperti toko kelontong dengan luas ruangan 3x3 meter persegi. dengan penghasilan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN KECAMATAN BOJONG KEPUTUSAN NOMOR : 067.1 / 931 / 2016 TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK KANTOR KECAMATAN BOJONG KABUPATEN PEKALONGAN Menimbang, : a. bahwa untuk mewujudkan

Lebih terperinci

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI

STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI SEKSI PEMERINTAHAN : STANDART PELAYANAN KANTOR CAMAT SELESAI 1. Surat Keterangan Bersih Diri dan Bersih Lingkungan a. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan. b. Lampiran Berkas sesuai dengan keperluan dari

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas C (SLF Kelas C) Kepada. Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan... di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci