Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di..."

Transkripsi

1 Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap :... Alamat :... Tempat Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Nomor STR :... Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi :... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku. 2. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI 3. Foto copy Surat Keputusan ( SK ) penempatan bagi pegawai negeri sipil, TNI- POLRI / SK Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS. 4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku. 5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik 6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Per tempat Praktek. 7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 8. Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi. 9. Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik perorangan ). 10. Surat Ijin Praktik ( SIP ) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik. 11. Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber KTP luar Kabupaten Seluma ( mempunyai berapa tempat praktik ) dan beserta fotocopy SIP di kota asal. 12. Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah praktik (untuk praktik perorangan). Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih Tais,... Pemohon....

2 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama lengkap :... Alamat :... Tempat tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Tahun Lulusan :... Nomor STR :... Nomor Telepon / HP :... Anggota Organisasi Profesi :... Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada : 1. Nama Sarana Kesehatan :... Alamat / Kode Pos :... Hari / Jam : Nama Sarana Kesehatan :... Alamat / Kode Pos :... Hari / Jam : Nama Sarana Kesehatan :... Alamat / Kode Pos :... Hari / Jam :... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tais,... Yang Membuat Pernyataan. Materai

3 DAFTAR PERALATAN PRAKTIK DOKTER / DOKTER GIGI/ DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS ALAMAT...TAIS NO JENIS ALAT JUMLAH KETERANGAN Tais, Pemohon

4 PUSKESMAS... Jl.... SURAT PENGANTAR No.... Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Nama lengkap :... Alamat :... Pekerjaan :... Jenis Kelamin :... Tempat / tanggal lahir :... Agama :... Kewarganegaraan :... Nomor KTP :... T u j u a n : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma K e p e r l u a n : Mengurus Surat Ijin Praktek Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis. Keterangan Lain-lain : Alamat Tempat Praktek Demikian agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Tais, KEPALA PUSKESMAS

5 SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat / Telephon : Alamat Tempat Praktik : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memeriksa jenazah dan kemudian memberikan surat keterangan kematian, apabila diperlukan oleh masyarakat sekitar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tais,... Yang membuat pernyataan Materai 6000 (...)

PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK 1. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi b. Fotocopy STR dokter/dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Nomor : KPPT-FORM-REG-008.01 Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin Baru. Perijinan Terpadu Kota

Lebih terperinci

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :.

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :. Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Baru/ Perpanjangan Kepada YTH : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi di Sukabumi Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : (isi dengan

Lebih terperinci

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan

Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan Yogyakarta, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan Kota Yogyakarta di - Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN. BAB...

MEMUTUSKAN : Menetapkan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN. BAB... Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Lebih terperinci

IZIN USAHA KESEHATAN

IZIN USAHA KESEHATAN IZIN USAHA KESEHATAN DINAS PENANAMAN MODAL PERIJINAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN JAYAPURA IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM 1 Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Lebih terperinci

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:...

KOP SURAT PPNI. SURAT REKOMENDASI Nomor:... KOP SURAT PPNI SURAT REKOMENDASI Nomor:... Dewan Pengurus Wilayah Provinsi atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama Tempat/tanggal lahir NIRA Rumah :...

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA DI KOTA BANDUNG

DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA DI KOTA BANDUNG DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA DI KOTA BANDUNG Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan : Jl.... RT/RW.. Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas... Kecamatan...

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada : Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Kepada : ( SIK.B ) Baru / Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Dokter Gigi/Dokter Spesialis Di PROBOLINGGO Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Teknis Kefarmasian. Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

2014, No.298.

2014, No.298. 47 LAMPIRAN I PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG REGISTRASI SEMENTARA DAN REGISTRASI BERSYARAT BAGI DOKTER DAN DOKTER GIGI WARGA NEGARA ASING A. DATA PRIBADI Nama lengkap

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Gigi Yth. Walikota Palembang Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 013.01 Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... di- Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

IDENTIFIKASI ANALISIS PROSES DAN PROSEDUR PERSYARATAN, SARANA DAN PRASARANA, WAKTU DAN BIAYA PELAYANAN

IDENTIFIKASI ANALISIS PROSES DAN PROSEDUR PERSYARATAN, SARANA DAN PRASARANA, WAKTU DAN BIAYA PELAYANAN IDENTIFIKASI ANALISIS PROSES DAN PROSEDUR PERSYARATAN, SARANA DAN, DAN PELAYANAN Jenis Pelayanan : Praktek Bersama Dokter Umum/Spesialis (PBDS), Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis PENYELESAIAN PELAYANAN

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di- LAMPIRAN II : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH Pontianak,. September 2013 Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur

Lebih terperinci

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor : Kepada Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Baru Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)/ Melalui Kepala Badan Penanaman Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB). Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan ijin Kabupaten Kebumen Penyelenggaraan Toko

Lebih terperinci

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN I. Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No.679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Ijin Kerja Asisten Apoteker. b. Peraturan Menteri Kesehatan No.1239/MENKES/SK/XI/2001

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Nama Tempat Tanggal Lahir Rumah Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Toko Obat dengan

Lebih terperinci

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Nomor : BPMPTSP- FORM-REG-006.1 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan optikal Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

SURAT EDARAN NOMOR HK.03.03/MENKES/274/2014 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

SURAT EDARAN NOMOR HK.03.03/MENKES/274/2014 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN Yang terhormat, 1. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia 2. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi seluruh Indonesia 3. Para Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota seluruh Indonesia 4. Para Dekan Fakultas Kedokteran

Lebih terperinci

No Hukum Biaya Waktu PERSYARATAN Berlaku

No Hukum Biaya Waktu PERSYARATAN Berlaku Jenis Ijin Dasar STANDAR PROSEDUR KRETERIA/ Masa No Hukum Biaya Waktu PERSYARATAN Berlaku 1 2 3 4 5 6 7 8 11 Surat Ijin 1 Peraturan Daerah Kabu- Rp.50.000 14 Hari Kerja 1 Pemohon mengajukan 1 Membuat Permohonan

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON. Surat Izin Praktik Dokter

PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON. Surat Izin Praktik Dokter PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON Surat Izin Praktik Dokter A. PENDAHULUAN Pemohon mengakses ke website resmi Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta melalui http://pelayanan.jakarta.go.id,

Lebih terperinci

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran :

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran : Jenis Perijinan : IJIN PELAYANAN KESEHATAN a. BP/RB/BKIA b. Pendirian / Penutupan Apotik c. Pedagang Eceran Obat d. Laboratoriun klinik e. Praktek Berkelompok Dokter Umum / Gigi / Spesialis f. Praktek

Lebih terperinci

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA) 1. Dasar Hukum a. Undang-undang RI mor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; b. Undang-undang RI mor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; c. Undang-undang RI mor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika ; d. Undang-undang

Lebih terperinci

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG

BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG BAGAN DAN ALUR PERMOHONAN REGISTRASI ULANG dr/drg dan dr.sp/drg.sp IDI /PDGI Kolegium P2KB/P3KGB (Proses Sertifikat Kompetensi) KKI (Proses STR) Tembusan : IDI/PDGI Kirim ke Ybs Melalui PT.Pos Persyaratan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

ALUR PROSES PENYELESAIAN USULAN PPDS / PPDGS REGULAR STATUS PNS

ALUR PROSES PENYELESAIAN USULAN PPDS / PPDGS REGULAR STATUS PNS ALUR PROSES PENYELESAIAN USULAN PPDS / PPDGS REGULAR STATUS PNS Penyelesaian PPDS/PPDGS Regular Status PNS Registrasi online. dr/drg PNS. Usia Max disesuaikan dgn Kebijakan Recruitment di setiap FK. Berkelakuan

Lebih terperinci

Peran Kolegium dan Masalah Perijinan Praktik untuk pelatihan dalam rangka. Pelaksanaan Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran

Peran Kolegium dan Masalah Perijinan Praktik untuk pelatihan dalam rangka. Pelaksanaan Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran Peran Kolegium dan Masalah Perijinan Praktik untuk pelatihan dalam rangka Pelaksanaan Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran Divisi Pembinaan Konsil Kedokteran Indonesia KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA MELINDUNGI

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Melalui Kepala Badan Penanaman Moda l dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Melalui Kepala Badan Penanaman Moda l dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-012.01 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Melalui Kepala Badan Penanaman Moda l SIPP dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah UP. Pembimas Buddha Buddha Di Semarang. Tempat/Tanggal Lahir :...

Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah UP. Pembimas Buddha Buddha Di Semarang. Tempat/Tanggal Lahir :... FORM 1 Kab/Kota, Tgl, Januari 2017 Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun 2017 Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah UP. Pembimas Buddha Buddha

Lebih terperinci

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

Lebih terperinci

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Lampiran : 1 (satu) bendel FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Perihal : Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama / Utama (Baru/Perpanjangan/Duplikat *) Dengan hormat, Kepada Yth Kepala Dinas

Lebih terperinci

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I (PPDS-I)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I (PPDS-I) Formulir Pendaftaran PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I (PPDS-I) Nama Nomor Peserta Program Studi : : : Semester *) coret yang tidak perlu : Ganjil/Genap *) Tahun Ajaran UNIVERSITAS SYIAH KUALA Kelengkapan

Lebih terperinci

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG PENGUMUMAN Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2014 I. DASAR

Lebih terperinci

Logo Daerah/Logo Sekolah

Logo Daerah/Logo Sekolah Lampiran 1. Contoh Cover DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON PENGAWAS SEKOLAH N a m a NIP Jabatan Unit Kerja : : : : Logo Daerah/Logo Sekolah PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS PENDIDIKAN KOTA PROBOLINGGO

Lebih terperinci

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.451, 2012 KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA. Kewenangan Tambahan. Dokter. Dokter Gigi. PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 48/KKI/PER/XII/2010 TENTANG KEWENANGAN TAMBAHAN

Lebih terperinci

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

Lebih terperinci

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 34 Undang- Undang

Lebih terperinci

MENTERI KEUANGAN. ... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :...

MENTERI KEUANGAN. ... Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :... Kepada : Yth. Ketua Pengadilan Pajak Gedung D Lantai V Departemen Keuangan Jl. Dr. Wahidin No.1, Jakarta Pusat Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 06/PMK.01/2007 tentang Persyaratan Untuk

Lebih terperinci

PERLUNYA PELAYANAN/ KOORDINASI DALAM SAMSAT UNTUK SIP DOKTER /DOKTER GIGI

PERLUNYA PELAYANAN/ KOORDINASI DALAM SAMSAT UNTUK SIP DOKTER /DOKTER GIGI PERLUNYA PELAYANAN/ KOORDINASI DALAM SAMSAT UNTUK SIP DOKTER /DOKTER GIGI Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Dr. Hj. Ahyani Raksanagara, M.Kes Semarang, Kamis 19 Mei 2016 SUSUNAN PAPARAN Latar Belakang

Lebih terperinci

6. Pas photo terakhir pemohon berukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Re

6. Pas photo terakhir pemohon berukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Re LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR /PMK.01/2012 TENTANG PERSYARATAN UNTUK MENJADI KUASA HUKUM PADA PENGADILAN PAJAK FORMULIR PERMOHONAN BARU Kepada: Yth. Ketua Pengadilan Pajak

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN Jalan Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah Telp. (0276) 321009, Faks.( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id PENGUMUMAN NOMOR

Lebih terperinci

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE * (V) Persyaratan pengajuan STR Online Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2 Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

SEKRETARIAT KABUPATEN

SEKRETARIAT KABUPATEN PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER SEKRETARIAT KABUPATEN JL. SUDARMAN NO. 1 TELP. (0331) 41033 J E M B E R PENGUMUMAN Nomor : 810 / 413 / 313 / 013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH

Lebih terperinci

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Pengakuan Sertifikat Keahlian Wakil Perantara Pedagang Efek/Wakil Penjamin Emisi Efek*)

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Pengakuan Sertifikat Keahlian Wakil Perantara Pedagang Efek/Wakil Penjamin Emisi Efek*) PERMOHONAN PENGAKUAN SERTIFIKAT KEAHLIAN WAKIL PERANTARA PEDAGANG EFEK/WAKIL PENJAMIN EMISI EFEK DARI PROGRAM PENDIDIKAN DAN PENGUJIAN KEAHLIAN PASAR MODAL Nomor :...,... 20... Lampiran : Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR TENTANG 21 /POJK.04/2016 PENDAFTARAN PENILAI PEMERINTAH UNTUK TUJUAN REVALUASI ASET BAGI BADAN USAHA MILIK NEGARA

Lebih terperinci

database peserta Jamkesmasta Tahun

database peserta Jamkesmasta Tahun STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN 1. JENIS PELAYANAN : KARTU MADIUN SEHAT 1. Persyaratan pelayanan Kartu Madiun Sehat, yang selanjutnya disingkat KMS, adalah tanda

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017 PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Telepon : 0341-754338, 0341-754339 Email:rsudkotamalang@gmail.com website:www.rsud.malangkota.go.id Kode Pos

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 9 TAHUN 2009 TENTANG IZIN PRAKTEK KEDOKTERAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 9 TAHUN 2009 TENTANG IZIN PRAKTEK KEDOKTERAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 9 TAHUN 2009 TENTANG IZIN PRAKTEK KEDOKTERAN Bagian Hukum Setda Kabupaten Ogan Komering Ulu PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU NOMOR 9 TAHUN

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, tgl lahir :... Alamat Madrasah :... :...

Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, tgl lahir :... Alamat Madrasah :... :... Lampiran 2 FORMULIR PENDAFTARAN GURU MADRASAH Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat, tgl lahir :... Status Guru : PNS/NON PNS* Guru Mata Pelajaran/Guru Kelas :... Madrasah : MI/MTs/MA*... Alamat Madrasah

Lebih terperinci

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI) CABANG MAKASSAR

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI) CABANG MAKASSAR SURAT KEPUTUSAN Nomor. 016/A/SKEP/PDGI Cab MKS/XII/2016 Tentang PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Dengan mengharap Rahmat dan Ridho Tuhan Yang Maha Esa,

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 543 / /2017 TENTANG REKRUITMEN TENAGA NON PNS RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 543 / /2017 TENTANG REKRUITMEN TENAGA NON PNS RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017 PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Rajasa No. 27 Kel. Bumiayu Telepon : 0341-754338, 0341-754339 Email:rsudkotamalang@gmail.com website:www.rsud.malangkota.go.id Kode Pos

Lebih terperinci

PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG

PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG Nomor : PASCASARJANA UIN IMAM BONJOL PADANG FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S.2) TAHUN 2017/2018 Alamat Kampus/Sekretariat : Kampus I UINIB Padang, Jl. Sudirman No. 15 Padang Telp.

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Lebih terperinci

SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG

SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG SALINAN PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2014 TENTANG REGISTRASI DOKTER DAN DOKTER GIGI PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DAN DOKTER GIGI SPESIALIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON. Surat Izin Praktik Perawat / Perawat Gigi / Bidan

PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON. Surat Izin Praktik Perawat / Perawat Gigi / Bidan PEDOMAN PENGGUNAAN (USER MANUAL) PEMOHON Surat Izin Praktik Perawat / Perawat Gigi / Bidan A. PENDAHULUAN Pemohon mengakses ke website resmi Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta melalui

Lebih terperinci

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG SALINAN BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 8 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN

Lebih terperinci

KESIAPAN IDI DALAM REGISTRASI DOKTER MELALUI SISTEM ELEKTRONIK KKI

KESIAPAN IDI DALAM REGISTRASI DOKTER MELALUI SISTEM ELEKTRONIK KKI KESIAPAN IDI DALAM REGISTRASI DOKTER MELALUI SISTEM ELEKTRONIK KKI Dr. Mahesa Paranadipa M, M.H Ketua Bidang Keorganisasian dan Sistem Informasi Kelembagaan Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia 2018

Lebih terperinci

NOMOR : Kepada. atas nama Perorangan/Badan Usaha *)...

NOMOR : Kepada. atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Dokumen 1a. Formulir Permohonan (Baru) BARU PERIHAL : Permohonan Izin Mendirikan Dan Operasional Klinik Up. Kepala Badan : Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha *)... Klinik Pratama Rawat Jalan:

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul :

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul : FORMULIR PERMOHONAN Jakarta,.. Nomor Lampiran Hal Permohonan Izin Riset/Penelitian Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta di Tempat Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

2011, No Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lem

2011, No Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lem No.671, 2011 BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN. Izin. Pelaksanaan. Praktik Kedokteran. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2052/MENKES/PER/X/2011 TENTANG IZIN PRAKTIK

Lebih terperinci

FORMAT SURAT LAMARAN

FORMAT SURAT LAMARAN FORMAT SURAT LAMARAN..,... 2015 Hal : Permohonan Mengikuti Fit and Proper Kepada : Test Jabatan Struktural Eselon IV di Yth. BUPATI TAPANULI UTARA Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2015.

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

Penanggungjawab teknis :...

Penanggungjawab teknis :... 00/Form-35/KP2T/2016 Nomor : Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Dengan ini kami sampaikan

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN

STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. Trunojoyo No.120 Madiun, Kode Pos 63128 Jawa Timur Telepon (0351) 464242 Fax (0351) 466437 Email : Kotamadiun@dinkesjatim.go.id LAMPIRAN

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 1419/MENKES/PER/X/2005 TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI MENTERI KESEHATAN Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU

FORMULIR PERMOHONAN BARU LAMPIRAN I FORMULIR PERMOHONAN BARU Kepada: Yth. Ketua Pengadilan Pajak Di Jakarta Perihal : PERMOHONAN IZIN MENJADI Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :...(1)... Tempat / tanggal

Lebih terperinci

PEDOMAN KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN CPNSD LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG TAHUN ANGGARAN 2014

PEDOMAN KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN CPNSD LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG TAHUN ANGGARAN 2014 PEDOMAN KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN CPNSD LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG TAHUN ANGGARAN 2014 I DASAR 1. Peraturan kepala BKN Nomor : 9 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai

Lebih terperinci

P E N G U M U M A N No: 003/PANITIA-UMK/IX/2017 TENTANG PENERIMAAN DOSEN TETAP UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KOTABUMI

P E N G U M U M A N No: 003/PANITIA-UMK/IX/2017 TENTANG PENERIMAAN DOSEN TETAP UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KOTABUMI PANITIA PENYATUAN STKIP DAN STIH MUHAMMADIYAH MENJADI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KOTABUMI (UMK) Jalan Hasan Kepala Ratu 1052 Sindang Sari Kotabumi Lampung Utara P E N G U M U M A N No: 003/PANITIA-UMK/IX/2017

Lebih terperinci

: JL. LOMBOK 55 PASURUAN

: JL. LOMBOK 55 PASURUAN Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP) Kepada : Tenaga Medis selaku Dokter Umum Yth.Kepala Dinas Kesehatan Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota Probolinggo Di PROBOLINGGO Yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

Lampiran Contoh Permohonan Kota Jantho,.. 2018 Perihal : Surat Lamaran Kepada Yth : BUPATI ACEH BESAR U.p Ketua Tim Ahli Uji Kelayakan dan Kepatutan Direksi PDAM Tirta Mountala Kabupaten Aceh Besar Di

Lebih terperinci

Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-2

Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-2 Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-2 Nama : Nomor Peserta : Program Studi : Semester : Gasal/Genap *) tahun ajaran *) coret yang tidak perlu UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM SPESIALIS 2 (SUB

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PERSATUAN ADVOKAT INDONESIA JAWA TIMUR (PERADIN JATIM) mengadakan PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI ADVOKAT DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI JAWA TIMUR

PERSATUAN ADVOKAT INDONESIA JAWA TIMUR (PERADIN JATIM) mengadakan PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI ADVOKAT DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI JAWA TIMUR Sehubungan dengan diterbitkannya Surat Ketua Mahkamah Agung RI No.: 73/KMA/HK.01/IX/2015 tanggal 25 September 2015, Perihal: Penyumpahan Advokat, maka untuk memenuhi persyaratan menjadi advokat berdasarkan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N Nomor : 01 / Pansel-JPT / V / 2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN

Lebih terperinci

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : KP.01.02/Menkes/69/2016 29 Januari 2016 Lampiran : 1 (Satu) bendel Perihal : Pengangkatan dokter/dokter gigi PTT yang telah melakukan perpanjangan sebanyak

Lebih terperinci

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang Formulir I Palembang, Juli 2017. Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2008 NOMOR 16 PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 16 TAHUN 2008 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PRAKTIK DOKTER DAN DOKTER GIGI

Lebih terperinci

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ...,

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ..., Lampiran 2 Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis...,... 2013 Lampiran Perihal : 1 (satu berkas) : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah Daerah DIY Kepada Yth.

Lebih terperinci

- 2 - Mengingat ketentuan: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan L

- 2 - Mengingat ketentuan: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan L Yang terhormat, 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di seluruh Indonesia 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia 3. Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) 4. Ketua

Lebih terperinci

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17. PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jalan MT. Haryono Nomor : 29 Telp. (0282) 534725 Fax. 521881 CILACAP Kode Pos 53213 PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17. TENTANG

Lebih terperinci

REKRUTMEN ENUMERATOR RISET KESEHATAN DASAR (RISKESDAS) JAWA TENGAH TAHUN 2018 (Dibutuhkan Total 912 orang) PERSYARATAN: 1. Latar belakang pendidikan:

REKRUTMEN ENUMERATOR RISET KESEHATAN DASAR (RISKESDAS) JAWA TENGAH TAHUN 2018 (Dibutuhkan Total 912 orang) PERSYARATAN: 1. Latar belakang pendidikan: REKRUTMEN ENUMERATOR RISET KESEHATAN DASAR (RISKESDAS) JAWA TENGAH TAHUN 2018 (Dibutuhkan Total 912 orang) PERSYARATAN: 1. Latar belakang pendidikan: Dokter, Analis Kesehatan, Perawat, Kesehatan Masyarakat,

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci