IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA"

Transkripsi

1 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Perusahaan : 3. Nama Pemilik : 4. Alamat Pemilik : 5. Jenis Usaha :

2 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` Nama Pemohon :... Alamat :... Nomor Agenda :... Tanggal :... Nama Perusahaan :... Alamat :... IJIN GANGGUAN (HO) BARU / PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan bermeterai Rp ,-; 2. Foto copy KTP pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku ; 3. Foto copy izin lokasi/ persetujuan pemanfaatan ruang (P2R); 4. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 5. Gambar /denah situasi perusahaan/ tempat usaha/ kegiatan yang telah di tandatangani pemilik/di kuasakan ; 6. Foto copy sertifikat tanah atau bukti kepemilikan / perorangan tanah; 7. Foto copy dokumen lingkungan (SPPL,UKL+UPL, AMDAL); 8. Foto copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berstatus badan hukum/ badan usaha atau foto copy anggaran dasar yang telah di sahkan bagi koperasi; 9. Rekomendasi perubahan nama perusahaan dari instansi yang berwenang (BKPM) Untuk ganti nama perusahaan PMA/ PMDN; 10. Berita acara sosialisasi bagi kegiatan yang diwajibkan AMDAL, UKL/UPL, 11. Melampirkan ijin ganggungan (HO) PUP terakhir (untuk ganti nama) 12. Foto copy dokumen lingkungan (AMDAL, UKL/UPL,SPPL) Bagi kegiatan /usaha yang menimbulkan dampak lingkungan 13. Semua persyaratan rangkap 4 (empat ) beserta map; 14. Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan); Jangka waktu penyelesaian : 2. RIWAYAT DOKUMEN No Diterima Oleh Tanggal Tanda Tangan Keterangan

3 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009 Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Ijin Gangguan (HO) Baru, Perluasan dan Ganti Nama Tais,... Kepada Yth Sdr. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di Tais Yang bertanda tangan dibawah ini kami,.. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama... dengan ini, mengajukan permohonan gangguan (HO) untuk dengan ketentuan sebagai berikut : 1. a. Nama Pemohon :.. b. Alamat Kantor / No. Telp :.. 2. a. Alamat Proyek :.. b. Akte Pendirian Badan Usaha :.. 3. a. Pemohonan untuk a/n :.. b. Surat Kuasa Nomor :.. c. Apabila yang diwakili Badan :.. Hukum / Instalasi, sebutkan kedudukan / Hubungan pemohon dengan yang diwakili 4. Lokasi / Letak Bangunan : a. Kampung :.. b. Kelurahan / Desa :.. c. Kecamatan :... Kab. Seluma d. Bangunan di Tepi jalan :.. e. Status Tanah / Persil No :.. f. Sertifikat Tanah Nomor : *) Coret yang tidak perlu

4 5. Dalam Kegiatan Perusahaan :.. a. Bahan Baku dan Penolong :.. b. Proses Produksi :.. c. Jenis dan Kapasitas Produksi :.. d. Jenis dan Kapasitas Limbah / Gangguan Termasuk Yang berasal Dari mesin (padat, cair, gas, kebisingan dan getaran) :.. e. Jumlah tenaga kerja :.. 6. Usaha Pengolahan Lingkungan : **a. SPPL b. UKL-UPL c. AMDAL 7. Luas Tanah : Luas Bangunan : Status Perusahaan / Modal : **a. PMA b. PMDN 10. Nilai Investasi / Modal : Rp.... *) Coret yang tidak perlu **) Pilih salah satu..., Hormat Kami, Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- (...)

5 DATA - DATA PERUSAHAAN 1. Bahan baku diperoleh dari : 2. - Bahan Penolong : - Diperoleh : 3. Limbah / Sisa Produksi : Gas / Asap Yang ditimbulkan berupa : Air Padat berupa Pembuangan limbah : a. Ke sungai b. Bak Penampungan c. Bak Pengendapan d. Lain-lain... Data tersebut kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai lampiran permohonan untuk mendapatkan ijin Gangguan (HO). *) Coret yang tidak perlu

6 DAFTAR SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN No Nama Barang Jumlah Nilai Barang (Rp) Total Hormat Kami, (...)

7 DAFTAR MESIN-MESIN YANG DIGUNAKAN NO NAMA MESIN / MERK TAHUN PEMBUATAN ASAL NEGARA JUMLAH NILAI MESIN (Rp)..., Hormat Kami, Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- CATATAN : - Setiap tanda tangan harus Dibubuhi stempel perusahaan (...)

8 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Dengan ini kami berkehendak untuk mendirikan/memperluas/menambah. Perusahaan :... Terletak :... Kecamatan :...Kabupaten Seluma Untuk menambah persyaratan dalam permohonan pendirian/perluasan/penambahan Perusahaan di Kabupaten Seluma tersebut dengan ini kami menyatakan : 1. Kami akan mentaati segala ketentuan dan Peraturan-Undangan yang berlaku serta akan tunudk dan patuh atas segala petunjuk-petunjuk yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Seluma. 2. Perusahaan yang akan didirikan/perusahaan/tambah mesin-mesin tidak akan menimbulkan GANGGUAN dan PENCEMARAN LINGKUNGAN. 3. Apabila dikemudian hari kami ternyata melanggar ketentuan-ketentuan sebagaimana pada Sub 1 dan Sub 2 kami bersedia akan sanggup untuk menutup/ditutup dan akan menghentikan segala kegiatan-kegiatan dalam perusahaan kami. Bersama ini kami lampirkan pula data-data kelengkapan permohonan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Hormat kami Materai Rp ,- (...) Nama Terang *) Coret yang tidak perlu

9 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan / Jabatan : Alamat : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaann : Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan data-data yang sebenarnya, termasuk alamat dan domisili perusahaan/kantor sebagaimana yang kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaanya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tais, Tgl... Hormat Kami Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp ,- (... )

10 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat/ Rumah : Pekerjaan : No. KTP : Memberi kuasa sepenuhnya kepada : Nama : Alamat : Pekerjaan : No. KTP : (Foto Copy Terlampir) (Foto Copy Terlampir) Untuk mengurus serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma. Nama : Alamat yang dimohonkan Ijin Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Diberi Kuasa Tais, Tgl... Yang Memberi Kuasa Materai Rp ,- (...) (...)

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU. Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais SIUP

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU. Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais SIUP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` SIUP SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (BARU/CABANG/PERUBAHAN/PENGGANTIAN/PENDAFTARAN

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR Nomor : Kepada Yth. Bupati Pekalongan Lewat Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Pekalongan Di - K A J E N

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN DAN /ATAU IZIN TEMPAT USAHA (HO/ITU) Nomor :../ BPTPM/ Ij.HO/./.. Perusahaan/Badan Hukum :

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN DAN /ATAU IZIN TEMPAT USAHA (HO/ITU) Nomor :../ BPTPM/ Ij.HO/./.. Perusahaan/Badan Hukum : PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor:

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor: PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG SALINAN WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR I TAHUN 2004 TENTANG IZIN GANGGUAN WALIKOTA SURABAYA Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Nomor : 40 Tahun 2004 Tahun : 21 Juli 2004

Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Nomor : 40 Tahun 2004 Tahun : 21 Juli 2004 FORM A Lampiran I : Keputusan Walikota Tasikmalaya Tasikmalaya,.. 200.. Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Lokasi. Kepada Yth. Walikota Tasikmalaya Melalui : Kepala Kantor Pertanahan di TASIKMALAYA

Lebih terperinci

Formulir permohonan izin usaha industri

Formulir permohonan izin usaha industri Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**) Kepada Yth Kepala

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN

FORMULIR PERMOHONAN. Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN FP.I.2.MB FORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth, : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 31 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 31 TAHUN 2011 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 31 TAHUN 2011 TENTANG IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR DAN/ATAU IZIN PEMANFAATAN AIR LIMBAH KE TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG,

Lebih terperinci

1. BIDANG PENANAMAN MODAL a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Prinsip. No. Komponen Uraian

1. BIDANG PENANAMAN MODAL a. Jenis Pelayanan Administrasi Izin Prinsip. No. Komponen Uraian Lampiran I : Peraturan Bupati Grobogan Nomor : Tahun 2014 Tanggal : Tentang : Penetapan Standar Pelayanan Untuk Semua Jenis Perizinan dan Nonperizinan pada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Grobogan

Lebih terperinci

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya :

Dengan ini saya mohon untuk dapat kiranya Bapak memberikan saya Izin Gangguan atas perusahaan saya : Amlapura, Nomor : Lampiran : Perihal : Mohon Izin Gangguan. Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di Amlapura. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 7 TAHUN 1993 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN BAGI PERUSAHAAN INDUSTRI

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 7 TAHUN 1993 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN BAGI PERUSAHAAN INDUSTRI PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 7 TAHUN 1993 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DAN IZIN UNDANG-UNDANG GANGGUAN BAGI PERUSAHAAN INDUSTRI MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang : a. bahwa dengan telah ditetapkannya

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SURABAYA TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 74 TAHUN 2011 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Baru Izin Usaha Industri

Lebih terperinci

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL KOTA BATAM TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PADA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL KOTA BATAM TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PADA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN PENANAMAN MODAL Jl. Engku Putri No. 1 Telp. (0778) 461814, 470335 Fax. (0778) 470335 Email : penanamanmodal@batamkota.go.id BATAM CENTRE - BATAM KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN

Lebih terperinci

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN

PERATURAN KEPALA BKPM NO. 5 TAHUN 2013 CHECK LIST IZIN USAHA PERUBAHAN No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Perubahan dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) FORM III SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) Nomor Lampiran Perihal........................ Permohonan Persetujuan Dokumen UKL

Lebih terperinci

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP, SALINAN PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP DAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Kepada: Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Di- K E B U M E N Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Perihal Permohonan Izin Usaha Industri (IUI) Indragiri Hulu, Kepada Yth Bupati Indragiri Hulu Cq Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Dan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :... Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2011 NOMOR 9 PERATURAN WALIKOTA SUKABUMI

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2011 NOMOR 9 PERATURAN WALIKOTA SUKABUMI BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2011 NOMOR 9 PERATURAN WALIKOTA SUKABUMI TANGGAL : 13 Juni 2011 NOMOR : 9 TAHUN 2011 TENTANG : UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Lebih terperinci

SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Dasar hukum : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 22/PRT/M/2014 tanggal 29 Desember 2014 No Jenis Perizinan Dasar Hukum

Lebih terperinci

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR ATAU SUMBER AIR DI KABUPATEN SUKOHARJO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG SALINAN PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP DAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2009 NOMOR 13 PERATURAN WALIKOTA SUKABUMI TANGGAL : 3 JULI 2009 NOMOR : 13 TAHUN 2009 TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL) DAN UPAYA

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 222 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 33 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN KEGIATAN USAHA PENGELOLAAN SAMPAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 03 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA INDUSTRI DI KABUPATEN BARITO UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BARITO UTARA Menimbang : a. bahwa dengan telah

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN KOPERASI Persetujuan : : : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem Petugas Teknis, Kepada

Lebih terperinci

PUSAT PELAYANAN INVESTASI TERPADU. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Dokumen yang harus dilampirkan:

PUSAT PELAYANAN INVESTASI TERPADU. Badan Koordinasi Penanaman Modal. Dokumen yang harus dilampirkan: Dokumen yang harus dilampirkan: I. Permohonan Baru Dalam Rangka Dalam Negeri (PMDN) 1. Bukti diri pemohon : a. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya untuk PT. BUMN/BUMD, CV, Fa, atau b. Rekaman

Lebih terperinci

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 10 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 10 TAHUN 2014 TENTANG BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 10 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG PENATAAN DAN PEMBINAAN PASAR TRADISIONAL, PUSAT PERBELANJAAN

Lebih terperinci

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP PERSYARATAN 1. Surat Permohonan izin klinik 2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap. 3.

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA CIREBON

BERITA DAERAH KOTA CIREBON BERITA DAERAH KOTA CIREBON 2 NOMOR 46 TAHUN 2012 PERATURAN WALIKOTA CIREBON NOMOR 46 TAHUN 2012 TENTANG PERIZINAN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA CIREBON, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB

SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB SYARAT TEKNIS PENGAJUAN IMB Mengisi blangko permohonan diketahui oleh Kepala Desa / Lurah dan Camat setempat dilampiri : a. FC bagi pemohon perorangan dan Akta pendirian bagi pemohon Badan Hukum (rangkap

Lebih terperinci

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 49 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 49 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA SALINAN BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 49 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEBUMEN, Menimbang Mengingat : bahwa untuk melaksanakan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PACITAN, Menimbang : a. bahwa berdasarkan

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL

IZIN USAHA PERLUASAN PENANAMAN MODAL LAMPIRAN NOMOR SOP SK KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA CILEGON NOMOR : 03/ /DPMPTSP/2017 TANGGAL JUNI 2017 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TRENGGALEK, Menimbang : Mengingat : bahwa dalam rangka

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (Kegiatan Usaha Jasa Konstruksi / Konsultan)

SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (Kegiatan Usaha Jasa Konstruksi / Konsultan) 00/Form-26/KP2T/2016 Nomor : Kepada Lampiran : (..) lembar Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perihal : Permohonan Izin Usaha Perizinan Terpadu Kota Blitar Jasa Kontruksi (SIUJK) di BLITAR SURAT PERMOHONAN IJIN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun

1. Nama : 2. Alamat : 3. Lokasi Pabrik : 4. Tujuan Produksi : 5. Jenis Produk dan kapasitas produksi No. Jenis Produk Kapasitas produksi per tahun UD.. Alamat :... Nomor : Kepada Yth: Lamp. : 1 (satu) expl Hal : Permohonan I U I P H H K a/n. UD... Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Wonosobo di- W O N O S O B O Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK)

Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Nomor : Jakarta,... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan IUIPHHK Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN USAHA PADA BADAN AIR PENERIMA BUKAN LAUT

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN USAHA PADA BADAN AIR PENERIMA BUKAN LAUT FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN USAHA PADA BADAN AIR PENERIMA BUKAN LAUT STATUS PERMOHONAN Baru Perpanjangan 1. Nama Pemohon 2. NIK 3. Nama

Lebih terperinci

Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan

Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan Satuan Kerja : Dinas Koperasi UMKM dan Perindustrian dan Perdagangan Jenis Pelayanan : 1. Pembentukan Koperasi dan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi No Komponen Uraian 1 Dasar Hukum 1 Undang-Undang Nomor

Lebih terperinci

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 4/M-IND/PER/6/008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II ppp BKPMPT KAB. NUNUKAN FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003 FORMULIR TETAP Kode Formulir

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN...., Nomor

KOP PERUSAHAAN...., Nomor KOP PERUSAHAAN...,... 20... Nomor Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) bendel Bupati Cilacap Perihal Permohonan Izin Prinsip di - Penanaman Modal TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal

KOP PERUSAHAAN. ..., Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT. : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal KOP PERUSAHAAN Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal...,... 201... Kepada Yth. Bupati Cilacap di - TEMPAT Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci