Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Transkripsi

1 Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan.. Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk : Usaha/Perusahaan : Jenis/Bidang Usaha : Lokasi Terletak di Jalan : - RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - No. Telepon : Status Tanah/Bangunan : Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam; 2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah; 3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000; 4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH); 5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500; 6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi / Direncanakan; 7. Foto Lokasi; 8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; 9. Fotocopy KTP Pemohon; 10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP); 11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan; 12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan Cabang/ perwakilan; 13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan); 15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan Izin Gangguan Kepada Pihak Lain; Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Hormat Pemohon ( ) Lengkap

2 SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha : Usaha Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan/terganggu dan menyetujui atas kegiatan usaha tersebut di atas. Kami yang menyetujui : 1. Sempadan Sebelah Utara, : Tanda Tangan : Pekerjaan : ( ) 2. Sempadan Sebelah Selatan, Tanda Tangan Pekerjaan ( ) 3. Sempadan Sebelah Timur, Tanda Tangan Pekerjaan (.) 4. Sempadan Sebelah Barat Tanda Tangan : Pekerjaan - - ( ) Batam, 20 RT Diketahui Oleh : Kelurahan. RW Lurah :

3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKP2LH) Kami yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Selaku penanggung- jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Perusahaan/Kegiatan Kantor Rencana Kegiatan. Jenis Kegiatan Jumlah Satuan Kapasitas Produksi / Volume Perizinan yang Dimiliki.. : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami antara lain: 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 (satu) di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku. No. Sumber Dampak Parameter Pengelolaan Pemantauan Lokasi Waktu Batam, 20 Mengetahui, Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam Yang Menyatakan, Perusahaan / Kegiatan

4 SURAT PERJANJIAN Tempat/Tgl Lahir.. Selaku Penanggung jawab Berlokasi Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, Yang Bertanda Tangan di bawah ini : NIP Gol. Pangkat :. Jabatan :. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan- ketentuan sebagai berikut : 1. Memelihara keamanan, ketertiban, ketentraman, kebersihan dan keindahan lingkungan serta menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha; 2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam; 3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu yang ditentukan Izin Gangguan; 4. Bersedia Surat Izin Gangguan tersebut dicabut, bilamana ternyata tidak melaksanakan pendaftaran ulang pada waktu yang telah ditentukan; 5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam; Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan dalam permohonan izin mengandung cacat hukum, kekeliruan, penyalahgunaan, serta ketidakbenaran dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang- undangan yang berlaku. Batam,..20 PIHAK I, PIHAK II, (.) (.)

5