Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan"

Transkripsi

1 Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan.. Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk : Usaha/Perusahaan : Jenis/Bidang Usaha : Lokasi Terletak di Jalan : - RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - No. Telepon : Status Tanah/Bangunan : Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam; 2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah; 3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000; 4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH); 5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500; 6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi / Direncanakan; 7. Foto Lokasi; 8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; 9. Fotocopy KTP Pemohon; 10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP); 11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan; 12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan Cabang/ perwakilan; 13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan); 15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan Izin Gangguan Kepada Pihak Lain; Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Hormat Pemohon ( ) Lengkap

2 SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha : Usaha Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan/terganggu dan menyetujui atas kegiatan usaha tersebut di atas. Kami yang menyetujui : 1. Sempadan Sebelah Utara, : Tanda Tangan : Pekerjaan : ( ) 2. Sempadan Sebelah Selatan, Tanda Tangan Pekerjaan ( ) 3. Sempadan Sebelah Timur, Tanda Tangan Pekerjaan (.) 4. Sempadan Sebelah Barat Tanda Tangan : Pekerjaan - - ( ) Batam, 20 RT Diketahui Oleh : Kelurahan. RW Lurah :

3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKP2LH) Kami yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan Selaku penanggung- jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Perusahaan/Kegiatan Kantor Rencana Kegiatan. Jenis Kegiatan Jumlah Satuan Kapasitas Produksi / Volume Perizinan yang Dimiliki.. : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami antara lain: 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 (satu) di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan dan perundang- undangan yang berlaku. No. Sumber Dampak Parameter Pengelolaan Pemantauan Lokasi Waktu Batam, 20 Mengetahui, Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam Yang Menyatakan, Perusahaan / Kegiatan

4 SURAT PERJANJIAN Tempat/Tgl Lahir.. Selaku Penanggung jawab Berlokasi Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, Yang Bertanda Tangan di bawah ini : NIP Gol. Pangkat :. Jabatan :. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan- ketentuan sebagai berikut : 1. Memelihara keamanan, ketertiban, ketentraman, kebersihan dan keindahan lingkungan serta menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha; 2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam; 3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu yang ditentukan Izin Gangguan; 4. Bersedia Surat Izin Gangguan tersebut dicabut, bilamana ternyata tidak melaksanakan pendaftaran ulang pada waktu yang telah ditentukan; 5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam; Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan dalam permohonan izin mengandung cacat hukum, kekeliruan, penyalahgunaan, serta ketidakbenaran dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang- undangan yang berlaku. Batam,..20 PIHAK I, PIHAK II, (.) (.)

5

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL KOTA BATAM TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PADA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL KOTA BATAM TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PADA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN PENANAMAN MODAL Jl. Engku Putri No. 1 Telp. (0778) 461814, 470335 Fax. (0778) 470335 Email : penanamanmodal@batamkota.go.id BATAM CENTRE - BATAM KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENANAMAN

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

BERITA DAERAH KOTA BEKASI BERITA DAERAH KOTA BEKASI NOMOR : 7 2015 SERI : E PERATURAN WALIKOTA BEKASI NOMOR 07 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENGENDALIAN GALIAN TANAH DAN PEMATANGAN LAHAN DI KOTA BEKASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Penerbitan Izin Lingkungan; BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 28 TAHUN 2010 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KEPUTUSAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 1997 PENGENDALIAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DAERAH

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini.

Adapun permohonan kami tersebut untuk keperluan investasi modal usaha sebesar Rp. yang rincian pemanfaatannya dapat dilihat pada data dibawah ini. Kepada Yth : General Manager PT. Angkasa Pura II (Persero) Cq. Kadiv Administrasi dan Komersial di- P E K A N B A R U. Dengan Hormat, Dalam rangka meningkatkan usaha, melalui pemanfaatan dana program kemitraan

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) FORM III SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL) Nomor Lampiran Perihal........................ Permohonan Persetujuan Dokumen UKL

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN DAN /ATAU IZIN TEMPAT USAHA (HO/ITU) Nomor :../ BPTPM/ Ij.HO/./.. Perusahaan/Badan Hukum :

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN DAN /ATAU IZIN TEMPAT USAHA (HO/ITU) Nomor :../ BPTPM/ Ij.HO/./.. Perusahaan/Badan Hukum : PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Form-cetak Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Sumur Gali/Pantek

Lebih terperinci

WALIKOTA PROBOLINGGO

WALIKOTA PROBOLINGGO WALIKOTA PROBOLINGGO SALINAN PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO NOMOR 34 TAHUN 2007 TENTANG PELIMPAHAN SEBAGIAN KEWENANGAN WALIKOTA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG

WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG SALINAN WALI KOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2006 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR I TAHUN 2004 TENTANG IZIN GANGGUAN WALIKOTA SURABAYA Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dr. Soetomo 2 Telepon : ( 0282 ) 542909-544197 Faximile ( 0282 ) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53212 PERSYARATAN

Lebih terperinci

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN PROSEDUR PEMERINTAH KOTA BIMA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SURAT IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (KPPT) KOTA BIMA TELAH DIBERIKAN KEWENANGAN OLEH WALIKOTA DALAM MELAKUKAN PELAYANAN

Lebih terperinci

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti Perihal : Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan... di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap :... Tempat Tanggal Lahir : No.

Lebih terperinci

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS)

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS) PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU Jalan Kalimantan Nomor 74 Telepon (0282) 541727-542909 Faksimile (0282) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53224 A. B. C. D. BARU 1.

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014 BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014 PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 46 TAHUN 2014 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2004 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Lebih terperinci

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP)

IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) I. Dasar Hukum IJIN USAHA PERDAGANGAN (IUP) a) Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 Tentang Perseroan Terbatas. b) Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan Nomor 289/MPP/Kep/10/2000 tentang Ketentuan

Lebih terperinci

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM Nama Sarana : No. Telp : Nama Penanggung Jawab : PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM No. 1 Surat permohonan kepada Bupati melalui kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo ber 2

Lebih terperinci

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan ijin Kabupaten Kebumen Penyelenggaraan Toko

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : A. Formulir Data Pemohon P e r i h a l : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kepada : Yth. BUPATI BOLAANG MONGONDOW di,- Lolak Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR 12 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 3 TAHUN 2001 TENTANG PENATAAN DAN PENDAFTARAN

Lebih terperinci

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA 1. Nama Perusahaan 1. Nama Perusahaan : : 2. Alamat 2. Alamat : : TANDA TANDA TERIMA TERIMA PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN IUJK 3. Permohonan : 3. Permohonan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN,

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN, PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengendalian, pengawasan dan pembinaan

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN

CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN 1 Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan. 2 Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi perusahaan 3 Rekaman

Lebih terperinci

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 34 TAHUN 2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 22 TAHUN 2008 TENTANG IZIN PENGELOLAAN

Lebih terperinci

WALIKOTA JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM

WALIKOTA JAMBI PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM 6 PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN FASILITAS PARKIR OLEH BADAN UNTUK UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan fasilitas

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM NO.FORMULIR:../F/KB/./ TANGGAL :../ /../ FORM A-2 Rangkap 3 Bangunan Umum/Rumah Tinggal PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM 1. NOMOR KTP : 2. NAMA PEMILIK / KUASA*) : 3. ALAMAT PEMILIK

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 3 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN BIDANG PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN DI KABUPATEN KAPUAS HULU DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI Halaman : 1 dari 5 Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di L U M A J A N G Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut

Lebih terperinci

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT Nomor SOP : SOP.KES.01/KPPTSP/2016

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL

CHECKLIST PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN PENANAMAN MODAL 1 Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan

Lebih terperinci

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar

Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal. *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar Diisi oleh Pemohon Pdf. I - IK Nomor : Kepada Yth, Lampiran : Walikota Denpasar Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Ijin Usaha Industri (IUI) dan PTSP Kota Denpasar *) (Baru,

Lebih terperinci

BIRO HUKUM DAN HUMAS KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP

BIRO HUKUM DAN HUMAS KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP BIRO HUKUM DAN HUMAS KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP Izin lingkungan adalah izin yang wajib dimiliki setiap orang yang melakukan usaha dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau UKL-UPL dalam rangka perlindungan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) 1. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Lebih terperinci

VII. ANALISIS LINGKUNGAN DAN LEGALITAS

VII. ANALISIS LINGKUNGAN DAN LEGALITAS VII. ANALISIS LINGKUNGAN DAN LEGALITAS A. Aspek Lingkungan Dari setiap proses produksi di dalam industri pasti menghasilkan limbah, baik yang bersifat merugikan ataupun menguntungkan. Limbah yang sifatnya

Lebih terperinci

PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

Lebih terperinci

BUPATI SUKOHARJO PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG

BUPATI SUKOHARJO PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG BUPATI SUKOHARJO PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

LEMBARAN DAERAH KOTA BANDUNG PERATURAN DAERAH KOTA BANDUNG NOMOR : 27 TAHUN 2002 TENTANG IJIN GANGGUAN DAN IJIN TEMPAT USAHA

LEMBARAN DAERAH KOTA BANDUNG PERATURAN DAERAH KOTA BANDUNG NOMOR : 27 TAHUN 2002 TENTANG IJIN GANGGUAN DAN IJIN TEMPAT USAHA LEMBARAN DAERAH KOTA BANDUNG TAHUN : 2002 TAHUN : 2002 NOMOR : 51 S E R I : D PERATURAN DAERAH KOTA BANDUNG NOMOR : 27 TAHUN 2002 TENTANG IJIN GANGGUAN DAN IJIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 17 TAHUN 2009 TENTANG PELIMPAHAN

Lebih terperinci

BUPATI SUKAMARA PERATURAN BUPATI SUKAMARA NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG IZIN GANGGUAN/IZIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SUKAMARA PERATURAN BUPATI SUKAMARA NOMOR 18 TAHUN 2013 TENTANG IZIN GANGGUAN/IZIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKAMARA IZIN GANGGUAN/IZIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang : a. bahwa seiring dengan meningkatnya kegiatan ekonomi di Kabupaten Sukamara, perlu adanya pengawasan dan pengendalian;

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu VISI, MISI Visi : Mewujudkan pelayanan prima dalam mendorong investasi Misi : 1. Meningkatkan kenyamanan pelayanan 2. Meningkatkan penata usahaan administrasi

Lebih terperinci

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 87 TAHUN 2014 TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN DI KABUPATEN CILACAP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP, Menimbang

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR 1. IZIN GANGGUAN (HO) (Perbup No. 22 Tahun 2012) KRITERIA GANGGUAN Gangguan terhadap

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2007 NOMOR 328 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2007 NOMOR 328 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2007 NOMOR 328 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 835 TAHUN 2007 TENTANG PERIZINAN PARALEL BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara.

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. PEMERINTAH KOTA DENPASAR BADAN PPTSP&PM Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id HOTLINE SMS 3477 Denpasar,...

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan Revisi IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Kepala BPPTSP dan PM di- D e n p a s a r Dengan hormat, 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. : 3. Alamat

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL. No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan.

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL. No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan. 1 2015 BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL No.20,2015 Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Petunjuk pelaksanaan, peraturan daerah, perubahan, izin gangguan. BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI

Lebih terperinci