Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :...

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan ketentuan yang berlaku dalam mendirikan bangunan... diatas tanah milik...,sertifikat/akte Jual Beli/HGB Nomor : di... Kabupaten Mamuju, seperti : Sanggup menjaga keserasian dan kenyamanan lingkungan. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana mestinya. Mengetahui : Lurah/Desa Mamuju, 2008 Yang membuat pernyataan/ Pemohon,

2 Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Yth. Kepada BAPAK BUPATI MAMUJU Cq. Kepala Dinas Komunikasi, Informatika dan Pelayanan Perizinan Sistap di- M a m u j u. Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah Ini : a. Nama : b. Pekerjaan : c. Alamat : Dengan ini mengajukan permohonan pada bapak kiranya pada kami dapat diberi Izin, merubah, menambah volume, merehabilitasi, membangun baru, diatas tanah dengan luas.m 2, dan luas bangunan... M Jenis Bangunan a. Permanen b. Semi Permanen c. Rumah Panggung 2. Nama Bangunan a. Rumah Tempat Tinggal b. Pertokoan c. Gudang d. Kantor e. Tempat Peribadatan f. Hotel / wisma Yang terletak di...kelurahan/desa... Kabupaten Mamuju dengan batas-batas tanah : Utara : Timur : Selatan : Barat : Dalam pelaksanaan tersebut kami akan senantiasa mengikuti peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian permohonan ini di buat dan sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih. Mengetahui : Kepala Desa/Lurah. Mamuju, Hormat kami, Pemohon Mengetahui/ Menyetujui : Kep. Wilayah Kecamatan.. NIP :

3 SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN DARI TETANGGA PEMILIK TANAH / BANGUNAN Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini dan atau pemilik rumah menyatakan tidak keberatan kepada : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Kewarganegaraan : 4. Alamat : 5. Alamat Bangunan : 6. Jenis Bangunan : 7. Sifat Bangunan : 8. Nama Bangunan : 9. Hak Tanah : 10. Desa/ Kelurahan : Setelah melihat dan memperhatikan Gambar Rencana Membangun yang diajukan oleh yang bersangkutan kepada kami, maka kami sebagai tetangga pemilik rumah menyatakan tidak terganggu atau tidak keberatan apabila yang bersangkutan melaksanakan bangunan tersebut. Setelah mendapat izin dari Kepala Dinas Kominfo dan Pelayanan Perizinan Sistap.Kabupaten Mamuju atas nama Bupati Mamuju. Masing-masing yang membuat pernyataan 1. Sebelah Utara, 3. Sebelah Timur, 2. Sebelah Selatan, 4. Sebelah Barat,

4 PERNYATAAN HAK PENUH KEPEMILIKAN TANAH Pada hari ini...tanggal...saya yang bertanda tangan dibawah ini. Nama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa tanah yang kami bangun berlokasi pada jalan... dalam Wilayah Kabupaten Mamuju, Kecamatan... benar, tidak berada dalam status sengketa baik terhadap kelurahan sendiri maupun pihak lain. Apabila ternyata tanah tersebut ada sangkut pautnya dengan pihak lain (tidak sesuai keterangan yang diberikan), maka dengan sungguh-sungguh kami bersedia menanggaung segala resikonya dan tidak melibatkan orang lain dalam hal ini kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang Kabupaten Mamuju yang bertindak atas nama Bupati Mamuju, manakala kasus tersebut dilimpahkan melalui proses hukum / pengadilan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan/ paksaan dan pengaruh siapapun. Mamuju, Yang membuat pernyataan

5 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI PERSYARATAN TEKNIS Pada hari ini...tanggal...bulan... tahun... Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan ketentuan persyaratan teknis bangunan, baik menyangkut garis sempadan bangunan, garis sempadan pagar, koefisien dasar bangunan dan koefisien lantai bangunan sesuai Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.66/PRT/1993. Terhadap bangunan yang saya akan dirikan/bangunan yang berlokasi pada jalan... dalam wilayah Kelurahan/ Desa... Kecamatan... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan paksaan dan pengaruh dari siapapun juga, bilamana saya tidak mematuhi ketentuan-ketentuan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Mamuju, Yang membuat pernyataan