FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Transkripsi

1 FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan IMB Kabupaten Kebumen Di K E B U M E N I. a. Nama Pemohon : b. Alamat Pemohon/No.Telephone : c. Jabatan Pekerjaan Pemohon : II. a. Permohonan untuk/atasnama : b. Surat Kuasa No.Tanggal : c. Alamat yang diwakilkan : III. Letak Bangunan : a. Jalan/Gang : b. Desa/Kelurahan : c. Kecamatan : IV. Maksud Pemohon : a.membangun Baru : b.memperbaiki : c.memperbesar/menambah ruangan : d.merombakdanmembangunkembali : e.pagar halaman : Keterangan : coret yang tidak perlu V. Uraian Tentang Pembangunan : A. Bahan-bahan yang digunakan : a.pondasi Bangunan : a. Batu/bata/karangbeton b.rangka (sloof, kolom, ringbalk) : b.bata/beton/kayu c.dinding : c.gedeg/papan/bata/asbes d.lantai : d.plesteran/tegel/beton/kayu/keramik e.rangka atap : e.kayu/baja/beton f.penutup atap : f.genteng/seng/beton/asbes g.pagar halaman : g.bambu/kayu/besi/kawat/batubata : Keterangan : coret yang tidak perlu B. Luas Lantai Bangunan : a. Lantai I : m2 : b. Lantai II :..m2 : c. Lantai III:.. m2 : d. Pagar : m2

2 C. Maksud Bangunan : a. RumahTinggal : b. Gudang/Pabrik : c. Kantor/Toko : d. Praktekdokter/Apotik : e.... : Keterangan : coret yang tidakperlu VI. A. Kedudukan Pemohon : a. Pemilik : b. Penyewa/Penghuni : c. Pemegang (surat) kuasa : Keterangan : coret yang tidakperlu B. Hak atas tanah : a. Apabila pemohon pemilik sendiri tunjukan sertifikat tanah, surat keterangan kepemilikan tanah dari Desa/Kelurahan diketahui Camat setempat. : b. Apabila Pemohon bukan pemilik, lampirkan surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik yang sesuai dengan maksud pada No. VI A di atas. VII. Status tanah : a. Hak milik/hak Guna Bangunan / arfpac : b. Agraria kota madya : c. Penyewa pemegang kuasa : Keterangan : coret yang tidak perlu Kebumen, Mengetahui : Camat Kepala Desa/ Lurah Tanda Tangan Pemohon......

3 RETRIBUSI IMB 1. Perhitungan indeks parameter a) Fungsi = b) Klasifikasi = - Kompleksitas : 0,25 = - Permanensi : 0,2 x 1 = - ResikoKebakaran : 0,15 = - ZonaGempa : 0,15 = - Lokasi : 0,1 = - Ketinggian BG : 0,1 = - Kepemilikan : 0,05 = Jumlah = c) Waktu Penggunaan = Indeks Parameter =.x..x 1 = 2. Indeks Kegiatan Rehabilitasi dengan tingkat kerusakan sedang 3. Harga Satuan Retribusi = Rp ,- Maka perhitungannya adalah sebagai berikut : M2 x.x Rp ,- Biaya penyediaan formulir permohonan IMB Rp ,- Besarnya Retribusi IMB = Rp. =Rp 5.000;- Jumlah =Rp.. Mengetahui KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KEBUMAN Drs.ADEN ANDRI SUSILO, M.Si NIP Desa/Kelurahan : Kecamatan : Nomorkode : Kabupaten : Kebumen

4 Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah Yang bertandatangan dibawah ini kepala Desa/Kelurahan :.. Kecamatan :... Kabupaten Kebumen. Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/ kering tercatat dalam buku C Nomor Urut :...Persil.. Luas : m2, Kelas.adalah milik Seorang bernama :. Alamat : Surat Keterangan ini kami buat/ dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkap permohonan izin. Kebumen, mengetahui : Nomor : Nomor : Camat : Desa/Kelurahan :.

5 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH Yang bertandatangan dibawah ini saya : Nama : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan, di atas tanah/ sertifikat /persil nomor :.terletak di. Yang masih atas nama saya didirikan bangunan oleh : Nama : Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai cukup dan segala akibat hukum atau tuntutan dari pihak manapun dengan adanya surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. Kebumen,. Yang menyatakan Materai 6000 Mengetahui, Camat KepalaDesa/Lurah.

6 SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : Tetangga sebelah : Utara 2. Nama : Tetangga sebelah : Timur 3. Nama : Tetangga sebelah : Selatan 4. Nama : Tetangga sebelah : Barat Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila : Nama : Mengajukan izin mendirikan bangunan dengan lokasi di : Yang bersebelahan dengan tanah/bangunan kami seperti gambar rencana bangunan yang telah kami ketahui. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat di atas dengan kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kebumen, Yang menyatakan : 1. ( ) 2. ( ) 3. ( ) 4. ( ) Camat Kepala Desa/Kelurahan...