Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :..."

Yanti Kusnadi
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Batam, Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota Batam di- Batam Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Baru / Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan :... Alamat :... Telp... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan, sebagai berikut: 1. Fotokopi Akte Pendirian Badan Usaha 2. Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO) 3. Surat Pernyataan Pemilik Tunduk Pada Peraturan / Undang-Undang yang berlaku 4. Fotokopi Ijazah / Sertifikat Kursus Kecantikan Bagi Dokter Pelaksana / Konsultan 5. Dokter / Tenaga Pelaksana teknis yang mempunyai ijazah kursus kecantikan dan SIP di tempat tersebut 6. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Pimpinan 7. Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Teknis 8. Surat Izin Atasan Dokter Penanggung Jawab Teknis 9. Fotokopi Ijazah Dokter Penanggung Jawab Teknis (legalisir) 10. Fotokopi Surat Penugasan Dokter Penanggung Jawab Teknis 11. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Penanggung Jawab Teknis 12. Surat Pernyataan Dokter Pengawas 13. Surat Izin Atasan Dokter Pengawas 14. Fotokopi Ijazah Dokter Pengawas (legalisir) 15. Fotokopi Surat Penugasan Dokter Pengawas 16. Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter Pengawas 17. Fotokopi Ijazah Paramedis (dilegalisir) 18. Daftar Kosmetik di Klinik Kecantikan 19. Surat Kerjasama dengan Apotek 20. Struktur Oganisasi Pelayanan dan Uraian Tugas 21. Daftar Tenaga Pelayanan (Dokter, Perawat, dan Administrasi) 22. Daftar Peralatan Medik dan Penunjang Medik 23. Denah Lokasi dan Denah Ruangan 24. Surat Penunjukan Binaan Posyandu oleh Puskesmas 25. Pas Foto Bewarna Pemohon 3x4 cm (3 lembar) 26. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha 27. Fotokopi Status Kepemilikan Bangunan 28. Fotokopi KTP Pemohon Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami (...)

2 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PIMPINAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Tempat, Tgl. Lahir :... Pekerjaan : Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Pimpinan: Klinik Kecantikan :... Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya. Saya Yang Menyatakan

3 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI DOKTER PENGAWAS DAN PENANGGUNG JAWAB Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pekerjaan :... Jabatan :... Nomor SIP : Dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia menjadi Dokter Pengawas dan Penanggung Jawab di: Klinik Kecantikan :... Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya. Saya Yang Menyatakan

4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN-UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Jabatan :... Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Bersedia mentaati perundang-undangan yang berlaku di bidang pelayanan kesehatan swasta 2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Batam Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Batam, Yang Membuat Pernyataan

5 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Tempat/Tgl. Lahir :... Pendidikan :... Tahun Lulus :... Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan :... Dimulai sejak Klinik Kecantikan... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada klinik kecantikan yang lain. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi SIP Dokter 3. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, Yang Membuat Pernyataan

6 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Tempat/Tgl. Lahir :... Pendidikan :... Tahun Lulus :... Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter Konsultan pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan :... Dimulai sejak Klinik Kecantikan... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, Yang Membuat Pernyataan

7 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Tempat/Tgl. Lahir :... Pendidikan :... Tahun Lulus :... Dengan ini kami menyatakan kesanggupan sebagai Dokter / Tenaga Pelaksana pada Klinik Kecantikan: Nama Klinik Kecantikan :... Dimulai sejak Klinik Kecantikan... tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Ijazah Kursus Kecantikan Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Batam, Yang Membuat Pernyataan

8 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF KLINIK KECANTIKAN... Jl.... NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN dst Penanggung Jawab Klinik Kecantikan

9 DAFTAR PERALATAN KLINIK KECANTIKAN... Jl.... NO NAMA ALAT KEGUNAAN JUMLAH KETERANGAN dst PEMOHON

10 DAFTAR KOSMETIK KLINIK KECANTIKAN... Jl.... NO NAMA BAHAN KEGUNAAN BATAS KADAR KETERANGAN dst PEMOHON

11 Penanggung Jawab : Dokter Konsultan : Tenaga Pelaksana : dst Tenaga Administrasi : dst Tenaga Lain : dst DAFTAR KETENAGAAN KLINIK KECANTIKAN... Jl.... PEMOHON

dokumen-dokumen yang mirip

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...