di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :..."

Transkripsi

1 Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama..... Selaku Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir..... Alamat..... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Penyelenggaraan Optik dengan alamat Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1. Salinan/fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris 2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien yang diakui Departemen Kesehatan 3. Fotocopy KTP atau surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang yang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap di wilayah kewenanganannya (untuk pemohon perorangan) 4. Salinan/fotocopy izin gangguan dari Pemerintah Kota 5. Mempunyai Rekomendasi/persetujuan lokasi dari Kepala Dinas Kesehatan 6. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh calon penanggung jawab optikal yang akan didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggung jawab optikal 7. Denah bangunan dan denah lokasi 8. Daftar peralatan yang dimiliki 9. Daftar tenaga yang bekerja pada optikal 10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter 11. Surat pernyataan pemohon (bermeterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan dapat dikabulkan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Pekalongan, Pemohon, *) Coret yang tidak perlu.

2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENANGGUNGJAWAB OPTIKAL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama... Tempat/tanggal lahir... Jabatan... Alamat rumah Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menjadi penanggungjawab Optikal..... Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Penyelenggaraan Optik di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan. Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar kami bersedia menerima sanksinya. Pekalongan, Materai Rp. 6000,- Yang membuat pernyataan, (..)

3 SURAT PERNYATAAN TUNDUK KEPADA PERATURAN PERUNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama... Tempat/tanggal lahir... Alamat rumah Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan praktek, kami akan senantiasa tunduk kepada peraturan perundangan yang berlaku. Pernyataan ini kami buat untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan. Demikian surat permohonan ini kamu buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar kami bersedia menerima sanksinya. Materai Rp. 6000,- Pekalongan, Yang membuat pernyataan, (..)

4 BLANKO PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN RUMAH BERSALIN Pemohon Alamat NO. PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Salinan/fotocopy Akte Pendirian Yayasan Berbadan Hukum dari Notaris (Apabila berbentuk Badan Hukum). 2. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja. 3. Salinan/fotocopy Izin Gangguan dari Pemerintah Kota. 4. Izin Lokasi/Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota. 5. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan pelayanan. 6. Salinan/fotocopy surat izin praktek dokter setempat sebagai penanggung jawab. 7. Salinan/fotocopy Surat Izin Bidan dan Ijazah Paramedis (Perawat/Bidan). 8. Denah bangunan dan denah lokasi. 9. Surat Pernyataan pemohon (bermaterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. Diterima tanggal Selesai diperiksa tanggal Catatan Pemeriksa Pemeriksa...

5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN OPTIK Pada hari ini tanggal Tim Perizinan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan berdasarkan surat tugas Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pekalongan No. Tanggal telah melakukan pemeriksaan tempat dan kelengkapan persayaratan Permohonan izin bagi Nama Alamat Tim Pemeriksa 1. Nama 4. Nama 2. Nama 5. Nama 3. Nama Hasil Pemeriksaan adalah sebagai berikut No. Rincian Persyaratan Kenyataan PENILAIAN TMS MS 1. Persyaratan Bangunan 2. Persyaratan Peralatan 3. Persyaratan Ketenagaan 4. Kelengkapan Administrasi Ket TMS Tidak Memenuhi Syarat; MS Memenuhi Syarat

6 KESIMPULAN Memenuhi Persyaratan Minimal Belum Memenuhi persyaratan minimal Saran Untuk Perbaikan Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada 1. Pemohon 2. Arsip Pekalongan Yang Membuat Berita Acara ini Mengetahui, Pemohon

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran :

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran : Jenis Perijinan : IJIN PELAYANAN KESEHATAN a. BP/RB/BKIA b. Pendirian / Penutupan Apotik c. Pedagang Eceran Obat d. Laboratoriun klinik e. Praktek Berkelompok Dokter Umum / Gigi / Spesialis f. Praktek

Lebih terperinci

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Lampiran : 1 (satu) bendel FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Perihal : Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama / Utama (Baru/Perpanjangan/Duplikat *) Dengan hormat, Kepada Yth Kepala Dinas

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Nomor : BPMPTSP- FORM-REG-006.1 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan optikal Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :...

Nama Pemohon :... Tempat/ Tgl.lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp./HP :... Batam,... 20... Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Kecantikan Kepada Yth, Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota

Lebih terperinci

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan

Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Nomor : KPPT-FORM-REG-008.01 Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Perihal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan Melalui Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin Baru. Perijinan Terpadu Kota

Lebih terperinci

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Kebumen,... Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan ijin Kabupaten Kebumen Penyelenggaraan Toko

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Tempat / tgl lahir : mengajukan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA BLITAR

PEMERINTAH KOTA BLITAR PEMERINTAH KOTA BLITAR PERATURAN WALIKOTA BLITAR NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG JENIS DAN PROSEDUR PERIJINAN BIDANG KESEHATAN DI KANTOR PELAYANAN TERPADU (KPT) KOTA BLITAR WALIKOTA BLITAR, Menimbang : a.

Lebih terperinci

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM Nama Sarana : No. Telp : Nama Penanggung Jawab : PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM No. 1 Surat permohonan kepada Bupati melalui kepala Dinas Kesehatan Sukoharjo ber 2

Lebih terperinci

BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA

BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA BERKAS PERMOHONAN PENDIRIAN DAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL LABORATORIUM KESEHATAN SWASTA Sarana : Klasifikasi :... Alamat : Jalan :... RT/RW :... Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten : Sukoharjo

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Dr. Soetomo 2 Telepon : ( 0282 ) 542909-544197 Faximile ( 0282 ) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53212 PERSYARATAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik )

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik ) ( Perubahan Nama Apotik ) Dengan ini mengajukan permohonan untuk perubahan / penggantian Nama Apotik : Nama Apotik Lama :.... Nama Apotik Baru :.... 1. Surat Izin Apotik yang Lama (Asli) 2. Pas foto berwarna

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA OPTIKAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA OPTIKAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA OPTIKAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KOTAWARINGIN BARAT, Menimbang

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :.

1. Nama lengkap :. 2. Alamat Rumah (KTP) :. 9. Alamat Praktik :. Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Baru/ Perpanjangan Kepada YTH : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi di Sukabumi Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : (isi dengan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut : Nomor :, Lampiran : 1 ( satu ) berkas Hal : Permohonan Izin Apotek Baru Kepada Yth : Walikota Cq. Kepala DPM&PTSP Kota Di - Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data

Lebih terperinci

Penanggungjawab teknis :...

Penanggungjawab teknis :... 00/Form-35/KP2T/2016 Nomor : Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Dengan ini kami sampaikan

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

CEK LIST PERMOHONAN PINDAH ALAMAT APOTIK (SIA BERUBAH)

CEK LIST PERMOHONAN PINDAH ALAMAT APOTIK (SIA BERUBAH) CEK LIST PERMOHONAN PINDAH ALAMAT APOTIK (SIA BERUBAH) Apotik lama baru No. Telp. APA No. SIPA No. Syarat Permohonan 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten Sukoharjo (asli bermaterai

Lebih terperinci

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS)

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS) PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU Jalan Kalimantan Nomor 74 Telepon (0282) 541727-542909 Faksimile (0282) 542909 C I L A C A P Kode Pos 53224 A. B. C. D. BARU 1.

Lebih terperinci

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO Nama Tempat Tanggal Lahir Rumah Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Toko Obat dengan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon 381447 Kebumen 54311 PENGUMUMAN NOMOR : 420/4881/2017 PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN TINGKAT KABUPATEN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.02-HL TAHUN 2006

PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.02-HL TAHUN 2006 Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia - permentatacara PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.02-HL.05.06 TAHUN 2006 TENTANG TATA CARA MENYAMPAIKAN PERNYATAAN UNTUK MENJADI

Lebih terperinci

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP...

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA... Jl...TELP... SEKSI SARANA & ALKES1 PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK UTAMA................................................... Jl......................................TELP.............. No U R A I A

Lebih terperinci

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK Nama Apotik Alamat No. Telp. Nama APA No. STRA No. SIPA :.. :.. :.. :.. :.. :.. Cek Kelengkapan Ada Tidak

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK Nama Apotik Alamat No. Telp. Nama APA No. STRA No. SIPA :.. :.. :.. :.. :.. :.. No. Syarat Permohonan 1 Surat permohonan yang ditujukan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

IZIN USAHA KESEHATAN

IZIN USAHA KESEHATAN IZIN USAHA KESEHATAN DINAS PENANAMAN MODAL PERIJINAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN JAYAPURA IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM 1 Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Lebih terperinci

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN

PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN I. Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No.679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Ijin Kerja Asisten Apoteker. b. Peraturan Menteri Kesehatan No.1239/MENKES/SK/XI/2001

Lebih terperinci

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO NOMOR 43 TAHUN 2015 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA PROBOLINGGO NOMOR 13 TAHUN 2010 TENTANG SANTUNAN KEMATIAN

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 1 Tahun 2014 Tanggal : 22 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN. : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 1 Tahun 2014 Tanggal : 22 Mei 2014 Lampiran I : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Tempat/tanggal lahir : Pendidikan terakhir : Alamat : Tempat tugas saat ini : Dengan ini menyatakan

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar

Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Usaha SPA Kepada Yth Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang

Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Yth. Walikota Palembang Teknis Kefarmasian. Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g. Nomor Sifat Lampiran Perihal

K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g. Nomor Sifat Lampiran Perihal Nomor Sifat Lampiran Perihal Ijin Reklame Insidentil K e p a d a Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di M a l a n g Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama

Lebih terperinci

REKOMENDASI IZIN USAHA PETERNAKAN

REKOMENDASI IZIN USAHA PETERNAKAN PEMERINTAH KOTA BINJAI DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN BIDANG PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) REKOMENDASI IZIN USAHA PETERNAKAN PEMERINTAH KOTA BINJAI DINAS KETAHANAN

Lebih terperinci

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG PENETAPAN RETRIBUSI PENERBITAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN, PERIZINAN PELAYANAN KESEHATAN SWASTA DI BIDANG MEDIK

Lebih terperinci

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan. IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP PERSYARATAN 1. Surat Permohonan izin klinik 2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap. 3.

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN RUMAH MAKAN Nomor : Denpasar, Lampiran : 1 (Satu) Exp. Kepada Perihal : Permohonan Ijin Yth. Bapak Walikota Denpasar Prinsip Rumah Makan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 17 TAHUN 2009 TENTANG PELIMPAHAN

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA KLINIK, IZIN USAHA RUMAH BERSALIN, DAN IZIN USAHA LABORATORIUM KLINIK SWASTA

Lebih terperinci

CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER

CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER Apotik :.. lama :.. No. Telp. :.. APA Lama :.. No. SIPA :.. APA Baru :.. No. STRA :.. No. Syarat Permohonan 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 10 TAHUN 2013 TENTANG IZIN USAHA KLINIK, IZIN USAHA RUMAH BERSALIN, DAN IZIN USAHA LABORATORIUM KLINIK SWASTA

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH LAMPIRAN I. PERSETUJUAN TERTULIS DARI PIMPINAN UNIT KERJA INSTANSI ASAL KOP NASKAH DINAS ORGANISASI PERANGKAT DAERAH...,... Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu)berkas Yth. Walikota Depok Perihal : Persetujuan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 35 /POJK.04/2017 TENTANG KRITERIA DAN PENERBITAN DAFTAR EFEK SYARIAH

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 35 /POJK.04/2017 TENTANG KRITERIA DAN PENERBITAN DAFTAR EFEK SYARIAH OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 35 /POJK.04/2017 TENTANG KRITERIA DAN PENERBITAN DAFTAR EFEK SYARIAH -2- SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI PIHAK

Lebih terperinci

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU Jabatan Tanda Tangan Dibuat oleh Staf Pelayanan Diperiksa oleh Disetujui oleh Camat Status TIDAK DIKENDALIKAN No Salinan Halaman : 1 dari 6 1.0 TUJUAN Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan permohonan

Lebih terperinci

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 544/MENKES/SK/VI/2002 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 544/MENKES/SK/VI/2002 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 544/MENKES/SK/VI/2002 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISIEN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang Mengingat : bahwa sebagai

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2010

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2010 SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2008 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Lebih terperinci

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut : 1 Jakarta,......... Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Perihal : Permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional Kepada Yth. Kepala Seksi Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

WALIKOTA LHOKSEUMAWE

WALIKOTA LHOKSEUMAWE WALIKOTA LHOKSEUMAWE QANUN KOTA LHOKSEUMAWE NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG IZIN USAHA BIDANG KESEHATAN BISMILLAHIRRAHMANNIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA WALIKOTA LHOKSEUMAWE, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI

PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI PERMOHONAN IJIN PRINSIP MEMBANGUN HOTEL MELATI Nomor :... Denpasar,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Ijin Prinsip Yth. Bapak Walikota Denpasar Membangun Usaha Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Hotel

Lebih terperinci

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu : Form IMB-01 Tanjung Balai Karimun,... 2017 Perihal : Permohonan KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai

Lebih terperinci

WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PASURUAN NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG SANTUNAN KEMATIAN BAGI PENDUDUK KOTA PASURUAN

WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PASURUAN NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG SANTUNAN KEMATIAN BAGI PENDUDUK KOTA PASURUAN WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PASURUAN NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG SANTUNAN KEMATIAN BAGI PENDUDUK KOTA PASURUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PASURUAN,

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu VISI, MISI Visi : Mewujudkan pelayanan prima dalam mendorong investasi Misi : 1. Meningkatkan kenyamanan pelayanan 2. Meningkatkan penata usahaan administrasi

Lebih terperinci

CHECKLIST PERMOHONAN PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN KOPERASI

CHECKLIST PERMOHONAN PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN KOPERASI PERMOHONAN PENGESAHAN AKTA PENDIRIAN KOPERASI 1 Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi bermaterai cukup 2 Data Akta Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. Malang,... Nomor Sifat Lampiran Perihal. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N

KOP PERUSAHAAN. Malang,... Nomor Sifat Lampiran Perihal. Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N KOP PERUSAHAAN Malang,.................. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : Penting : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin pendirian Stasiun Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU) Kepada Yth. Kepala Badan

Lebih terperinci

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K )

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS PEKERJAAN UMUM Jln. Semanggi No. 19 Mataram (0370) 633095 FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN ( S P I ) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) UNTUK JASA KONSTRUKSI CV ALAMAT NAMA

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN Surabaya,... Januari 2012 Kepada : Yth. Bpk. Gubernur Jawa Timur Cq. Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu Kepala UPT Pelayanan Perizinan Terpadu Nomor :... Lampiran : 1 (satu) berkas CONTOH Perihal

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Jendera Mineral dan Batubara

SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL <<KOP SURAT PERUSAHAAN>> Jendera Mineral dan Batubara SURAT PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN MINERAL Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Perihal : Permohonan Izin Prinsip Pengolahan dan Pemurnian Mineral Kepada Yth.

Lebih terperinci

45. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN OPTIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

45. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN OPTIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI 45. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN OPTIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Alat Kesehatan / Perbekalan Kesehatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BOGOR NOMOR : 16 Tahun 2017 TANGGAL : 24 Februari 2017 BENTUK DAN ISI DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN BAGIAN DESA DARI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH A. FORMAT SURAT

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

BUPATI PAKPAK BHARAT. Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Republik lndonesia Negara Nomor 50 g);

BUPATI PAKPAK BHARAT. Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Republik lndonesia Negara Nomor 50 g); ll BUPATI PAKPAK BHARAT PERATURAN BUPATI PAKPAK BHARAT NOMOR 3? rahun2011 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN SARANA KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PAKPAK BHARAT, Menimbang Mengingat a. b.

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN STANDAR PUBLIK GERAI PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN NO 1 2 3 4 5 6 IZIN 9 hari kerja Tdak dipungut 1 Surat Izin Bidan (SIB) Surat Izin Bidan (SIB) kepada Kepala Dinas Kesehatan Pemohon datang sendiri

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin

NIP/NRP/NPPTT Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor : Kepada Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Baru Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)/ Melalui Kepala Badan Penanaman Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB). Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 222 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 2 TAHUN 2004 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN SWASTA DI BIDANG MEDIS

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 2 TAHUN 2004 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN SWASTA DI BIDANG MEDIS SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 2 TAHUN 2004 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN SWASTA DI BIDANG MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANGKA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap. Tempat/Tanggal lahir Jenis Kelamin Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Gigi Yth. Walikota Palembang Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 013.01 Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 23 TAHUN 2009 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 1 TAHUN 2006 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN

Lebih terperinci

PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.01-HL TAHUN 2006

PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.01-HL TAHUN 2006 PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR M.01-HL.03.01 TAHUN 2006 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN UNTUK MEMPEROLEH KEWARGANEGARAAN REPUBLIK INDONESIA BERDASARKAN PASAL 41 DAN

Lebih terperinci

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM,... Perihal : Permohonan Lamaran Kepada Calon Perangkat Desa Yth. Kepala Desa... Kec.... Melalui Ketua Tim Pelaksana Penjaringan dan Penyaringan

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK) Bidan pada : Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Kepada : ( SIK.B ) Baru / Perpanjangan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo Dokter Gigi/Dokter Spesialis Di PROBOLINGGO Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA PROBOLINGGO NOMOR 41 TAHUN 2015 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Lebih terperinci

- 2 - SALINAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 67 /POJK.04/2017 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL

- 2 - SALINAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 67 /POJK.04/2017 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL - 2 - OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 67 /POJK.04/2017 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Lebih terperinci

KABUPATEN BANJARNEGARA

KABUPATEN BANJARNEGARA KABUPATEN BANJARNEGARA KEPUTUSAN KEPALA DESA SERED NOMOR 3 TAHUN 2017 TENTANG PENGUMUMAN KEKOSONGAN JABATAN PERANGKAT DESA KEPALA DESA SERED, Menimbang : a. bahwa dengan adanya kekosongan jabatan Perangkat

Lebih terperinci