Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

Transkripsi

1 Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat / tanggal lahir... d. Nomor KTP... e. Pekerjaan... f. No. Telepon... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) baru / rehabilitasi / renovasi / pelestarian (pemugaran) bangunan *) untuk 1. Bangunan a. Fungsi utama Hunian/Keagamaan/Usaha /Sosial Budaya /Khusus/Ganda *) b. Fungsi tambahan Lokasi bangunan a. Jalan... b. Kelurahan/Desa RT... RW... Kel./Desa... c. Kecamatan Jumlah lantai, luas, ketinggian bangunan a. Bangunan fungsi utama I / II / III /... /..., dengan luas... M² b. Bangunan fungsi tambahan/penunjang I / II / III /... /..., dengan luas... M² c. Luas lantai dasar bangunan... M² d. Total luas lantai bangunan... M² e. Ketinggian bangunan... M 4. Tanah a. Luas tanah... M² b. Status hak atas tanah Hak Milik / Hak Pakai / Hak Guna Bangunan /...* ) c. Nama pemilik tanah... d. Batas-batas tanah - Sebelah timur... - Sebelah selatan... - Sebelah barat... - Sebelah utara Penyedia jasa gambar teknis a. Nama / nama perusahaan... b. Alamat... c. Pendidikan terakhir... d. No. Telepon Rencana waktu pelaksanaan konstruksi Perkiraan biaya pembangunan Rp Lampiran Permohonan IMB ini a. Foto copy KTP pemohon ; b. Foto Copy Sertifikat tanah yang penggunaannya non pertanian / petok tanah yang disertai Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat ; c. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa tanah, apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ;

2 d. Foto Copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum ; e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat usaha ; f. Surat pernyataan kebenaran dokumen g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) 1. Bangunan hunian rumah tinggal sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi - gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang dan potongan melintang ; - Spesifikasi teknis bangunan gedung ; - Rancangan struktur secara sederhana / prinsip ; dan - Rancangan utilitas bangunan secara sederhana / prinsip. 2. Bangunan hunian rumah tinggal tidak sederhana 2 lantai atau lebih, bangunan untuk kepentingan umum, bangunan fungsi khusus meliputi - Gambar rancangan arsitektur terdiri atas gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang, potongan melintang dan spesifikasi umum finisning bangunan ; - Gambar rancangan struktur terdiri atas gambar struktur bawah (pondasi), struktur atas, termasuk struktur atap dan spesifikasi umum struktur bangunan ; - Gambar rancangan utilitas (mekanikal elektrik) terdiri atas gambar sistem utilitas (mekanikal elektrikal), gambar sistem pencegahan dan pengamanan kebakaran, sistem sanitasi, sistem drainase dan spesifikasi umum utilitas umum bangunan ; - Spesifikasi umum bangunan ; - perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter ; - Perhitungan kebutuhan utilitas (mekanikal dan elektrikal). h. Surat pernyataan khusus / rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tertentu. Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Trenggalek, Materai Rp.6000 KETERANGAN *) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai. **) Dibuat rangkap 3 (tiga) ukuran kertas A3 (... )

3 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS Halaman 1/3 Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat/tanggal lahir... d. Nomor KTP... e. Pekerjaan... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB ) untuk mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung* Untuk dan atas nama Pemilik a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan... b. Alamat kantor Nomor telepon... Nomor facsimile c. Penanggung jawab kegiatan... untuk 1. Bangunan gedung a. Fungsi utama... b. Fungsi tambahan... c. Jenis bangunan gedung... d. Nama bangunan gedung... e. No. penetapan sebagai bangunan gedung fungsi khusus Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota Lokasi bangunan gedung a. Kampung... b. Kelurahan/desa... c. Kecamatan... d. Kabupaten... e. Provinsi... f. Alamat lokasi terletak di... Halaman 2/3

4 4. Jumlah lantai bangunan gedung a. Bangunan gedung fungsi utama... b. Bangunan gedung fungsi tambahan/penunjang Tanah a. Luas tanah... b. Status hak atas tanah... c. Nama pemilik tanah... (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan lahan) d. Batas-batas tanah - Sebelah timur... - Sebelah selatan... - Sebelah barat... - Sebelah utara Lain-lain Penyedia jasa perencanaan a. Nama perusahaan... b. Alamat... c. Nama penanggung jawab perusahaan... d. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... e. Nama penanggung jawab perencana struktur... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... f. Nama penanggung jawab Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal)... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... g. Lain-lain Halaman 3/3

5 8. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi Perkiraan biaya pembangunan Lampiran Permohonan IMB ini a. Dokumen rencana teknis bangunan gedung b. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL** c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait d. Rekomendasi pimpinan instansi pembina/penanggung jawab fungsi khusus e. Rencana teknis manajemen bencana f. Rencana teknis keselamatan kerja g. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung). h. SIPPT untuk luas tanah 5000 m² atau lebih. (sesuai dari batasan masing-masing daerah)* i. Lain-lain... j. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Fungsi Khusus ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Trenggalek, Jabatan pemohon Materai Rp.6000 (... ) Nip...*** Tembusan kepada *** 1. Yth. Menteri/Pimpinan Lembaga Gubernur/Bupati/Walikota..... KETERANGAN * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual. Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelet (hapus). ** Opsional *** Untuk permohonan IMB bangunan gedung fungsi khusus milik Negara

6 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat... No. telp.- Rumah... - Kantor... Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Bentuk dan Fungsi Izin Mendirikan Bangunan (IMB ) Berupa... Terletak di atas tanah hak milik... Sertifikat / Petok D No.... Dari As jalan... Di Desa / Kelurahan... Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan bahan sebagai berikut Ukuran Lt. I... Lt. II... Lt. III... Pondasi Batu belah / pondasi beton/... *) Dinding Batu merah /... *) Balungan Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /... *) Atap Genting / seng / asbes / plat/... *) Lantai Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/... *) Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. IMB lama yang asli 2. Foto Copy KTP pemohon 3. Gambar induk dengan perubahannya rangkap 3 4. Apabila bangunan menjadi bertingkat dan/atau tempat usaha harus ada surat pernyataan tetangga 5. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih. Trenggalek, HORMAT KAMI Materai Rp.6000 Keterangan *) Coret yang tidak perlu ( )

7 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami NOMOR... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek Di T R E N G G A L E K Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat... No. telp.- Rumah... - Kantor... Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Pemilik Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Berupa... Terletak di atas tanah hak milik...,... Sertifikat / Petok D No.... Dari As jalan... Di Desa / Kelurahan... Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan bahan sebagai berikut Ukuran Lt. I... Lt. II... Lt. III... Pondasi Batu belah / pondasi beton/... *) Dinding Batu merah /... *) Balungan Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /... *) Atap Genting / seng / asbes / plat/... *) Lantai Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/... *) Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. Foto Copy KTP pemohon 2. IMB lama yang asli 3. Akta perubahan kepemilikan 4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih. Trenggalek, Materai Rp.6000 HORMAT KAMI Keterangan *) Coret yang tidak perlu ( )

8 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami NOMOR... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek Di T R E N G G A L E K Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat... No. telp.-rumah... - Kantor... Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena hilang Berupa... Terletak di atas tanah hak milik...,... Sertifikat / Petok D No.... Dari As jalan... Di Desa / Kelurahan... Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan bahan sebagai berikut Ukuran Lt. I... Lt. II... Lt. III... Pondasi Batu belah / pondasi beton/... *) Dinding Batu merah /... *) Balungan Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /... *) Atap Genting / seng / asbes / plat/... *) Lantai Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/... *) Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian 2. Foto Copy IMB yang lama 3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih. Trenggalek, Materai Rp.6000 HORMAT KAMI Keterangan *) Coret yang tidak perlu ( )

9 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami NOMOR... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek Di T R E N G G A L E K Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat... No. telp. - Rumah... - Kantor... Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena rusak Berupa... Terletak di atas tanah hak milik...,... Sertifikat / Petok D No.... Dari As jalan... Di Desa / Kelurahan... Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan bahan sebagai berikut Ukuran Lt. I... Lt. II... Lt. III... Pondasi Batu belah / pondasi beton/... *) Dinding Batu merah /... *) Balungan Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /... *) Atap Genting / seng / asbes / plat/... *) Lantai Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/... *) Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. IMB asli. 2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih. Trenggalek, Materai Rp.6000 HORMAT KAMI Keterangan *) Coret yang tidak perlu ( )

10 SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertanda tamgan di bawah ini kami bersama adalah tetangga disekitar lokasi Bangunan bertingkat / tempat usaha Saudara... Yang terletak di Desa / Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten... Dengan ini kami bersama menyatakan tidak keberatan apabila Saudara... mendirikan Tempat Usaha/bangunan berupa... tersebut. Dan Surat Pernyataan ini kami buat bersama dan kami tanda tangani bersama atas dasar kesadaran dan tidak atas dasar unsur paksaan. Demikiann Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan seperlunya. A. Rumah Kediaman Kami bersama Yang Membuat Pernyataan No NAMA / PEMILIK LOKASI NO. KTP TANDA TANGAN 1... Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan 4 B. Lahan Kosong No NAMA / PEMILIK LOKASI NO. KTP TANDA TANGAN 1... Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan Sebelah... Bangunan 4 Trenggalek, KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

11 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK KECAMATAN... DESA/KELURAHAN... S U R A T K E T E R A N G A N T A N A H NOMOR.... Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kel.... Kecamatan... Kabupaten Trenggalek, dengan ini menerangkan bahwa tanah yang diuraikan dalam Buku Leter C Desa No.... Persil No.... Luas tanah... M2 terletak di Desa /Kelurahan... Kabupaten Trenggalek adalah benar-benar milik Sdr.... yang mempunyai batas batas Sebelah Utara. Sebelah Timur. Sebelah Selatan. Sebelah Barat. Dan menurut catatan di Kantor kami tanah tersebut sebagai berikut 1. Tahun... tercantum dalam Buku Leter C No Tahun... beralih kepada Tahun... beralih kepada Tahun... beralih kepada... 5.Tahun... beralih kepada... Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan maupun batas-batasnya.*) Demikian Surat Keterangan Tanah kami buat apabila tidak benar,maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan secara perdata maupun pidana MENGETAHUI CAMAT.. Trenggalek, KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA Keterangan *) Coret yang tidak perlu

12 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH NAMA... UMUR... PEKERJAAN... ALAMAT... Selaku pemilik tanah dengan Petok D / Sertifikat tanah nomor... Seluas...M2 Terletak di... Desa / Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Trenggalek Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat usaha...oleh Sdr...dengan jangka waktu...tahun mulai...s/d...dengan biaya Rp... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab. Trenggalek, PEMILIK TANAH Materai Rp KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

13 SURAT PERJANJIAN T E N T A N G PERJANJIAN SEWA... Pada hari..., tanggal... bulan... Tahun...Bertempat di RT...RW...Ds./Kel.... Kec.... Kabupaten Trenggalek, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Pekerjaan Alamat dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama Pekerjaan Alamat dan seanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK KESATU menyewakan berupa Kepada PIHAK KEDUA KESATU Pasal 2 PIHAK KEDUA membayar uang sewa sebesar Rp... Pasal 3 kepada PIHAK Jangka waktu sewa tanggal... sampai dengan (..tahun) Demikian Surat Perjanjian ini kami buat tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Materai Rp

14 SURAT PERNYATAAN BANGUNAN KENA SEMPADAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama... Tempat/Tanggal lahir... Pekerjaan... Alamat Jalan... Desa / Kelurahan... RT / RW... Kecamatan... Kabupaten... memiliki / mendirikan bangunan... yang terletak Jalan... Desa / Kelurahan... RT / RW... Kecamatan... Kabupaten... Bersama ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Bangunan tersebut telah kami dirikan sebelum mengajukan/memiliki Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) 2. Sebagian bangunan kami tersebut melanggar (tidak memenuhi) ketentuan garis sempadan (rooi) 3. Sewaktu waktu ada pemanfaatan daerah sempadan oleh pemerintah, kami sanggup dan bersedia untuk membongkar sendiri bangunan yang melanggar ketentuan garis sempadan tersebut dengan biaya sendiri serta tidak akan menuntut ganti rugi kepada siapapun. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Trenggalek, MENGETAHUI CAMAT.. KEPALA DESA/KELURAHAN Yang Membuat Pernyataan (. ) (. ) Materai Rp (. )

15 SURAT PERSETUJUAN KELUARGA/AHLI WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini 1. a. Nama.. b. Alamat.. c. Tanggal lahir.. 2. a. Nama.. b. Alamat.. c. Tanggal lahir.. 3. a. Nama.. b. Alamat.. c. Tanggal lahir.. 4. a. Nama.. b. Alamat.. c. Tanggal lahir.. Bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari. yang mempunyai sebidang tanah dengan sertifikat No. Petok D. No.... An. Sdr seluas... M² yang terletak di Desa/Kel Kec Kabupaten Trenggalek, dan menyetujui tanah tersebut digunakan oleh Sdr untuk.... YANG MEMBUAT PERNYATAAN NAMA TANDA TANGAN , KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

16 Contoh normalisasi gambar SKALA 1 NAMA GAMBAR L O K A S I RT / RW DESA/KEL. KECAMATAN KABUPATEN TRENGGALEK DIGAMBAR PEMOHON MENGETAHUI TIM TEKNIS NAMA TANDA TANGAN MENGETAHUI/MENYETEUJUI KEPALA KANTOR PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL KABUPATEN TRENGGALEK OEMBAR PRAMADI, S.Sos NIP

17 SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama... Alamat... Jabatan... No. KTP...(foto copy terlampir) No. Telepon / HP... Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Nama... Alamat... No. KTP... (foto copy terlampir) No. Telepon / HP... Untuk mengurus IMB / HO / SIUP / TDP serta menandatangani Berita Acara Peninjauan dan mengambil SK IMB / HO / SIUP / TDP. Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Trenggalek, YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA MATERAI 6000 (...) (...)

18 Kepada Nomor Yth. Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Sifat Kabupaten Trenggalek Lampiran di Perihal Permohonan Izin Untuk T R E N G G A L E K Mendirikan Bangunan Yang bertanda tangan di bawah ini kami N a m a PPTK ( Pimpro )... Kegiatan ( Proyek )... Alamat Dinas/Bagian... Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diberi Ijin Mendirikan Bangunan - Terletak di Jurusan Jalan. - Jalan Hak Milik. - Di Desa / Kelurahan. - Kecamatan. - Kabupaten Trenggalek Dengan ukuran dan jenis bangunan sebagai berikut ( isi kegiatan yang diminta ) I. GEDUNG - Ukuran II. JEMBATAN - Ukuran III. JALAN - Ukuran IV. SALURAN - Ukuran V. TEMBOK PENAHAN - Ukuran VI. RIOOL - Ukuran VII. PAVING STONE - Ukuran VIII. SALURAN AIR MINUM - Ukuran IX. URUGAN - Ukuran Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. Gambar konstruksi teknis banginan yang telah disyahkan (rangkap 3) ; 2. Bill of Quantity RAB yang telah disyahkan ; 3. SPMK 4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. 5. Map berwarna Biru Demikian untuk menjadikan periksa dan atas realisasinya disampaikan terima kasih. Trenggalek, Materai Rp

19 ..., Nomor Sifat Lampiran Perihal Segera Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Reklame Kepada Bpk. Bupati Trenggalek Lewat Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek Di Trenggalek Yang bertanda tangan dibawah ini Nama. Pekerjaan Alamat No. Telp... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa Reklame Ukuran Lokasi... Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan 1. Foto copy KTP ; 2. Gambar teknis dan denah Lokasi (rangkap 3) ; 3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame 4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD ; 5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah rencana lokasi pekerjaan ; 6. Surat Perjanjian Kesepakatan antara pemerintah dengan penyelenggara reklame ; 7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih. Hormat Kami Materai 6000 (...)

20 ..., Nomor Sifat Lampiran Perihal Segera Permohonan Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan Reklame Kepada Bpk. Bupati Trenggalek Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek Di Trenggalek Yang bertanda tangan dibawah ini Nama. Pekerjaan Alamat No. Telp... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa Reklame Ukuran Lokasi... Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan 1. Foto copy KTP ; 2. IMB Reklame lama yang asli ; 3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame 4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD 5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah rencana lokasi pekerjaan; 6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih. Hormat Kami Materai 6000 (...)

21 SURAT PERJANJIAN Pada hari ini Jum at tanggal 11 Pebruari 2012, kami yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama drg. UNUNG ISNAENI DIAH, MM. NIP Jabatan Kepala KPPM Kabupaten Trenggalek Alamat Jln. KH. Wakhid Hasyim No. 5 Trenggalek Selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama FANNY ( An. CV. TIMBUL JAYA PUTRA TRENGGALEK ) Pekerjaan Wiraswasta Alamat RT.01 RW.01 Kel. Kelutan Kec. Trenggalek Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat membuat perjanjian Pasal 1 Pihak Kesatu bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Trenggalek memberikan Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) kepada Pihak kedua, yang berlokasi di Pertigaan Desa Suruh Kecamatan Suruh Pasal 2 Masa Berlaku Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) selama 2 tahun sejak tanggal 11 Pebruari 2012 s/d 10 Pebruari 2014 Pasal 3 Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, maka Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) dapat diperpanjang sesuai kesepakatan baru antara pihak kesatu dan pihak kedua, serta melihat situasi dan kondisi di lapangan. Pasal 4 Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, dan tidak dapat diperpanjang, maka biaya pembongkaran dibebankan Pihak Kedua. Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU FANNY (An. CV. Timbul Jaya Putra Trenggalek) drg. UNUNG ISNAENI DIAH, MM Pembina Tingkat I NIP

22 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini 1. a. Nama.. 4. a. Nama. b. Alamat.. b. Alamat. c. Tanggal lahir.. c. Tanggal lahir.. 2. a. Nama.. 5. a. Nama. b. Alamat.. b. Alamat. c. Tanggal lahir.. c. Tanggal lahir. 3. a. Nama.. 6. a. Nama. b. Alamat.. b. Alamat. c. Tanggal lahir.. c. Tanggal lahir. Selaku pemilik tanah dengan Petok D/Sertifikat tanah nomor Seluas..... M2 Terletak di RT/RW /... Desa.. Kecamatan.. Kabupaten Trenggalek Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat usaha oleh Sdr.. dengan jangka waktu tahun Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab. Yang membuat pernyataan NAMA TANDA TANGAN Trenggalek, MENGETAHUI CAMAT.. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

23 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek Di T R E N G G A L E K Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat... No. telp Rumah... - Kantor... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Berupa... Terletak diatas sungai/saluran... Di RT / RW... Desa / Kelurahan... Kecamatan... Ukuran... Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan 1. Daftar Isian ; 2. Surat Pernyataan; 3. Fotocopy KTP pemohon ; 4. Surat Pernyataan kebenaran dokumen ; 5. Gambar Peta Lokasi, Situasi dan Gambar Konstruksi ; Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih. Trenggalek, HORMAT KAMI Materai Rp.6000 Keterangan *) Coret yang tidak perlu ( )

24 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN MEMBUAT BANGUNAN JEMBATAN PERUMAHAN MELINTASI PERAIRAN UMUM/SALURAN SEKUNDER DAERAH IRIGASI Nama Umur Alamat RT/RW... Desa / Kel.... Kecamatan... No. Telp Pekerjaan Letak Bangunan diatas Saluran Sekunder... DI (Daerah Irigasi) Lokasi Bangunan RT/RW... Desa... Kecamatan Untuk Keperluan Keterangan Lain-Lain... Trenggalek, HORMAT KAMI Materai Rp.6000 ( ) MENGETAHUI CAMAT.. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

25 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama... Umur... Pekerjaan... Alamat RT/RW... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten... No. Telp.... Dengan ini menyatakan sanggup bahwa 1. Kami sanggup tidak akan mulai mendirikan bangunan tersebut pada Surat Permohonan ini, sebelum ada penyelesaian/persetujuan dari pihak yang berwenang. 2. Kami sanggup mentaati semua Peraturan yang berlaku sesuai dengan petunjuk Kepala Dinas Bina Marga dan Pengairan setempat dengan atau pejabat yang ditunjuk olehnya. 3. Kami sanggup untuk tidak menyalahgunakan fungsi bangunan dimaksud. 4. Kami sanggup mengambil surat izin mendirikan bangunan sekaligus membayar Retribusinya sesuai dengan yang ditetapkan di dalam surat izin. 5. Apabila dalam tempo selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal pemberitahuan kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut butir-butir di atas, maka kami bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan Peraturan/Perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran kami sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain. Trenggalek, HORMAT KAMI Materai Rp.6000 ( )

26 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama... Tempat/Tgl. Lahir... /... Pekerjaan... Alamat Rumah... Alamat Kantor... Nomor Telepon Rumah/HP... Kantor... Lokasi Usaha... Dengan ini kami menyatakan bahwa 1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar, 2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada. Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Yang membuat pernyataan Materai Rp (...)

27 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH / TOKO NAMA... UMUR... PEKERJAAN... ALAMAT... Selaku pemilik tanah / toko... Petok D / Sertifikat tanah nomor... Seluas...M2 Terletak di RT / RW... Desa / Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Trenggalek Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat Reklame...oleh Sdr...dengan jangka waktu...tahun mulai...s/d...dengan biaya Rp... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab. Trenggalek,

28 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK KANTOR PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL Jl. Wakhid Hasim No. 5 Telp. (0355) , Pswt 334 kppm_trenggalek@ymail.com T R E N G G A L E K Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Halaman 1 Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek Di T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami e. Nama... f. Alamat... g. Tempat/tanggal lahir... h. Nomor KTP... e. Pekerjaan... Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB ) untuk mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung* Untuk dan atas nama Pemilik a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan... b. Alamat kantor Nomor telepon... Nomor facsimile c. Penanggung jawab kegiatan... untuk 6. Bangunan gedung c. Fungsi utama... d. Fungsi tambahan... e. Jenis bangunan gedung... f. Nama bangunan gedung... g. No. penetapan sebagai Bangunan gedung fungsi khusus Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota Lokasi bangunan gedung d. Kampung... e. Kelurahan/desa... f. Kecamatan... g. Kabupaten... h. Provinsi... i. Alamat lokasi terletak di... Halaman 2/

29 Halaman 3/ 9. Jumlah lantai bangunan gedung f. Bangunan gedung fungsi utama... g. Bangunan gedung fungsi tambahan/penunjang Tanah e. Luas tanah... f. Status hak atas tanah... g. Nama pemilik tanah... (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan lahan) h. Batas-batas tanah - Sebelah timur... - Sebelah selatan... - Sebelah barat... - Sebelah utara Lain-lain Penyedia jasa perencanaan e. Nama perusahaan... f. Alamat... g. Nama penanggung jawab perusahaan... h. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... i. Nama penanggung jawab perencana struktur... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... j. Nama penanggung jawab Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal)... Nomor sertifikat keahlian... Nomor Izin Bekerja Perencana**... k. Lain-lain

30 8. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi Perkiraan biaya pembangunan Lampiran Permohonan IMB ini i. Dokumen rencana teknis bangunan gedung j. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL** k. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait l. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung). m. SIPP untuk luas tanah 5000 m² atau lebih. (sesuai dari batasan masing-masing daerah)* n. Lain-lain... o. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Trenggalek, Jabatan pemohon Materai Rp.6000 (... ) Nip...*** Tembusan kepada *** 1. Yth. Menteri/Pimpinan Lembaga 2. Gubernur/Bupati/Walikota.. KETERANGAN * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual. Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelet (hapus). ** Opsional *** Untuk permohonan IMB bangunan gedung milik Negara

31 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK KANTOR PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL Jl. Wakhid Hasim No. 5 Telp. (0355) , Pswt 334 kppm_trenggalek@ymail.com T R E N G G A L E K PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Surat permohonan yang ditujukan Kepada Bupati Trenggalek melalui Kepala KPPM bermaterai RP 6000,- dengan melampirkan 1. Lampiran permohonan IMB a. Foto copy KTP pemohon ; b. Foto Copy Sertifikat tanah yang penggunaannya non pertanian / petok tanah yang disertai Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat ; c. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa tanah, apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ; d. Foto Copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum ; e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat usaha ; f. Surat pernyataan kebenaran dokumen ; g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) 2. Bangunan hunian rumah tinggal sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi a. gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang dan potongan melintang ; b. Spesifikasi teknis bangunan gedung ; c. Rancangan struktur secara sederhana / prinsip ; dan d. Rancangan utilitas bangunan secara sederhana / prinsip. 3.. Bangunan hunian rumah tinggal tidak sederhana 2 lantai atau lebih, bangunan untuk kepentingan umum, bangunan fungsi khusus meliputi a. Gambar rancangan arsitektur terdiri atas gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang, potongan melintang dan spesifikasi umum finisning bangunan ; b. Gambar rancangan struktur terdiri atas gambar struktur bawah (pondasi), struktur atas, termasuk struktur atap dan spesifikasi umum struktur bangunan ; c. Gambar rancangan utilitas (mekanikal elektrik) terdiri atas gambar sistem utilitas (mekanikal elektrikal), gambar sistem pencegahan dan pengamanan kebakaran, sistem sanitasi, sistem drainase dan spesifikasi umum utilitas umum bangunan ; d. Spesifikasi umum bangunan ; e. perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter ; f. Perhitungan kebutuhan utilitas (mekanikal dan elektrikal). 4.Surat pernyataan khusus / rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tertentu. Catatan Diisi oleh Petugas Dinas PMPTSP