KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

Transkripsi

1 T A R A K A N ( ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP Mengisi Formulir Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah Yang Sah Fotocopy PBB Terakhir Surat Keterangan Persetujuan Tetangga Surat Pernyataan Materai Rp. 6000,- ( 3 lembar ) Gambar Rencana Teknis Bangunan Perhitungan Struktur Untuk Bangunan ( Untuk 2 Lantai Keatas ) Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga radius 60 meter dari lokasi Surat pernyataan bahwa pembangunan sarang burung walet berjarak lebih dari 100 meter dari sarana pendidikan, perkantoran, tempat ibadah dan tempat pelayanan umum lainnya Terima Berkas (Hari & Tanggal). Cek Lapangan (Hari & Tanggal). Selesai Proses (Hari & Tanggal). Tarakan,... PETUGAS (...) NIP.

2 PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Kepada Lampiran 1 ( Satu ) berkas dokumen administratif Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Perihal Permohonan IMB Terpadu Kota Tarakan di T A R A K A N Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Pemohon... Alamat... Pekerjaan... Lokasi Bangunan Gedung... Dengan ini mengajukan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk mendirikan bangunan gedung Baru / Rehabilitasi / Pelestarian (Pemugaran) *) untuk dan atas nama a. b. c. d. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan Alamat Telepon Untuk.... e. Fungsi Bangunan Hunian/ Keagamaan/ Usaha/ Sosial Budaya *) f. g. h. i. Klasifikasi Bangunan Jumlah Lantai Luas Tanah Hak atas tanah Permanen/ Semi Permanen/ Sementara (Darurat) *) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan berlaku. Tarakan, Yang memohon *) coret yang tidak perlu (...) Tanda Tangan dan Nama Terang

3 SURAT PERNYATAAN T A R A K A N ( ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini N a m a... U m u r... Pekerjaan... Alamat... Bahwa sehubungan dengan proses kegiatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) baru/rehabilitasi/pelestarian, maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut 1. Apabila dikemudian hari terjadi sanggahan, gugatan atau masalah dari pihak lain menyangkut kepemilikan atas hak tanah ditempat lokasinya berdirinya bangunan, maka kami selaku pemohon dan pemilik bangunan akan bertanggung jawab sepenunhnya menyelesaikan masalah tersebut dan tidak akan menuntut Pemerintah Kota Tarakan c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tarakan yang telah menerbitkan Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB). 2. Apabila terjadi kerusakan/keretakan terhadap bangunan orang lain yang berbatasan langsung dengan bangunan saya, akibat dari kegiatan pelaksanaan pembangunan maka segala akibat yang akan ditimbulkannya akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. 3. Tidak akan menggunakan kayu merah/kayu laut untuk semua jenis konstruksi bangunan. 4. Tidak akan menumpuk material bangunan pada badan jalan, trotoar, drainase/saluran dan fasilitas pelengkap lainnya. 5. Apabila saya tidak mengindahkan poin tersebut diatas, maka saya tidak keberatan apabila Pemerintah Kota mencabut Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) tersebut. Selanjutnya bersedia dituntut di Pengadilan Negeri sebagaiman aturan/ketentuan perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Tarakan,...20 Pemilik, Materai Rp 6000 (...)

4 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah tetangga yang berbatasan dengan lokasi rencana mendirikan bangunan milik sdr (i). antara lain sebagai berikut 1. Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas rencana pendirian bangunan... oleh Saudara (i) N a m a... A l a m a t... Pekerjaan... Kewarganegaraan... Bertanggungjawab atas timbulnya dampak penting terhadap lingkungan dan bangunan yang berbatasan langsung dengan pelaksanaan kegiatan bangunan saya. Sket lokasi dan site plan bangunan terlampir sebagai berikut Demikian untuk bahan proses lebih lanjut. Tarakan, Pemilik Bangunan Mengetahui, Ketua RT....Kelurahan... (...) (...)

5 SURAT PERNYATAAN T A R A K A N ( ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat No. KTP Lokasi Bangunan Dengan ini menyatakan bahwa lokasi Rencana Kegiatan Pembangunan Sarang Burung Walet yang akan saya bangun berjarak lebih dari 100 meter dari sarana pendidikan, perkantoran, tempat ibadah serta tempat pelayanan umum lainnya.. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya sanggup dijatuhi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tarakan, Yang membuat pernyataan, Materai Rp ( ) Mengetahui Ketua RT... Lurah.. (.) (...) NIP.

6 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat No. KTP Lokasi Bangunan Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah melakukan sosialisasi kepada warga sekitar tentang rencana kegiatan usaha sarang burung walet yang akan saya jalankan dengan daftar hadir dan berita acara sosialisasi terlampir. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya sanggup dijatuhi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tarakan, Yang membuat pernyataan, Materai Rp ( ) Mengetahui Ketua RT... Lurah.. (.) (...) NIP.

7 SURAT KETERANGAN T PERSETUJUAN A R A K A N ( TETANGGA ) Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di lokasi tempat pengusahaan sarang burung walet yang beralamat di Jalan... RT.... No.... Kelurahan... Kecamatan Tarakan... Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami berdiri tempat pengusahaan sarang burung walet milik Sdr.... dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi tempat usaha. 1. Tetangga sebelah Utara 2. Tetangga sebelah Timur 3. Tetangga sebelah Selatan 4. Tetangga sebelah Barat Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. Mengetahui, Tarakan,.201 Kelurahan. Ketua RT.. (..) (..) Camat Tarakan. (..)