KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

Transkripsi

1

2 SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama. : ' Jabatan / Pekerjaan : Alamat : NomorTelepon. : Mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan untuk : dengan keterangan sebagai berikut : 1. Alamat / Lokasi Usaha : 2. Besamya Investasi / Modal : 3. Jumlah Daya Kuda / PK : 4. Luas Ruangan / Fasilitas untuk usaha : Meter 5. Jumlah Tenaga Kerja : 6. Jenis dan Kapasitas Produksi : 7. Jenis Gangguan : Dengan batas - batas sebagai berikut: a. Sebelah Utara : b. Sebelah Timur : c. Sebelah Barat : d. Sebelah Selatan : Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. Mengisi Blangko Permohonan; b. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA) melampirkan Fotocopy Pasport; c. Pas Foto berwama setengah badan ukuran 4x6 2 (dua) lembar; d. Fotocopy NPWP; e. Materai Rp ,- f. Fotocopy sah Akte Pendirian / Perubahannya yang masih berlaku bagi pemohon yang berbadan hukum; g. Fotocopy Izin Lokasi; h. Fotocopy Sertifikat / Bukti kepemilikan tanah dan atau SKPPT;

3 j. Pengumuman dari Desa / Kelurahan; k. Surat Pemyataan persetujuan lingkungan / tetangga yang berdekatan langsung dengan lokasi yang dimohonkan diketahui Ketua RT, RW dan Kepala Desa / Lurah setempat; 1. Berita Acara Sosialisasi warga sekitar diketahui Ketua RT, RW dan Kades / Lurah bagi usaha yang menimbulkan gangguan luas bagi masyarakat; m. Denah Lokasi; dan n. Surat Rekomendasi dari Instansi terkait. Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Camat Pemohon.) ( ) (

4 PENGUMUMAN NO. : Yang bertanda tangan di bawah ini kami: Jabatan : Kepala Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Boyolaii Memberitahukan bahwa: Alamat Jenis Usaha Lokasi Orang / badan tersebut diatas bermaksud mendirikan usaha Barang siapa merasa keberatan atas berdirinya usaha tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak tanggal dikeluarkannya pengumuman ini, supaya mengajukan Surat Keberatan kepada Kepala Desa / Kelurahan dengan disertai alasan yang tepat dan bertanggung jawab. Apabila setelah 7 (tujuh) hari sejak dikeluarkannya pengumuman ini, baru mengajukan Keberatan dianggap tidak berlaku. Demikian untuk menjadikan periksa. Kepala Desa / Kelurahan ( )

5 SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI TETANGGA BERBATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini kami Tetangga sebelah Utara Tetangga sebelah Timur Tetangga sebelah Selatan Tetangga sebelah Barat Tanda Tangan : ( ) ( J Menyatakan tidak keberatan atas berdirinya, yang dimohonkan oleh Nama Alamat Lokasi mestinya. Demikian pemyataan ini kami buat sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Pemohon Meterai 6000

6 Denah - Usaha : Lokasi : Dk. Dk. Kecamatan U i I a I s Kepala Desa Mengetahui

7 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Jabatan : Alamat : Nomor Telp. : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan / Usaha : Alamat perusahaan/usaha : Nomor telp. Perusahaan : Jenis Usaha/sifat usaha : Kapasitas Produksi : Luas Bangunan : dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan ( NAMA ) Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima :