FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )"

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Tempat & Tanggal lahir : Pekerjaan / Jabatan : Nomor KTP : Alamat Rumah & No. Telp. : Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007 Tanggal 9 Agustus 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk : Mendirikan bangunan gedung baru Pelestarian / pemugaran Merubah / renovasi Merobohkan Memperbaiki / rehabilitasi untuk dan atas nama : Nama pemilik/instansi/perusahaan* ) :... Alamat kantor & Nomor Telepon : Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Fotocopy KTP yang masih berlaku ; 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum) ; 3. Fotocopy surat bukti hak atas tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) ; 4. Surat Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) atau Ijin Lokasi (dilampirkan bagi bangunan gedung yang menempati luas tanah 500 m 2 atau lebih ) ; 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah ( dilampirkan bagi bangunan gedung yang didirikan di atas tanah milik orang lain ) ; 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga ( dilampirkan bagi bangunan gedung bertingkat dan atau tempat usaha) ; 7. Surat Kuasa (dilampirkan apabila penandatanganan permohonan dilakukan oleh penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person)) ; 8. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; 9. Dokumen rencana teknis bangunan gedung dan atau gambar rencana bangunan lengkap. Demikian permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud Pemohon / Penanggung Jawab, Materai Rp. 6000,-...

2 Diisi oleh Pemohon LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon a. Nama Lengkap :... b. Tempat & Tanggal Lahir :... c. Pekerjaan / Jabatan :... d. Alamat Rumah : Nomor Telepon :... e. Nomor Kartu Identitas / KTP : Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan :... b. Alamat Kantor : Nomor Telepon :... Nomor Faximil : c. Penanggung jawab kegiatan : Keterangan Bangunan a. Bangunan Gedung (1) Nama bangunan gedung :... (2) Jenis bangunan gedung :... (3) Fungsi utama :... (4) Fungsi tambahan :... b. Lokasi Bangunan (1) Lokasi terletak di tepi jalan :... (2) Lingkungan / Dusun :... RT... RW... (3) Desa / Kelurahan :... (4) Kecamatan :... (5) Kabupaten : Banyuwangi c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan (1) Bangunan Gedung Fungsi Utama :... lantai, Luas total :... m 2 (2) Bangunan Gedung Fungsi :... lantai, Luas total :... m 2 Tambahan / Penunjang d. Penggunaan Bangunan : Dikomersilkan Tidak Dikomersilkan e. Umur dan Kualitas Bangunan : Permanen Semi Permanen Tidak Permanen f. Wilayah : Di dalam kota Di luar kota g. Status Bangunan : Bangunan Milik Pemerintah Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat h. Bahan bangunan yang digunakan (1) Alas / Pondasi bangunan : Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu *) (2) Rangka/ Kolom / Pilar bangunan : Batu Merah / Beton / Baja / Kayu *) (3) Dinding : Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes *) (4) Lantai : Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat / Keramik *) (5) Rangka Atap : Kayu / Baja / Beton *) (6) Penutup Atap : Genteng / Seng Gelombang / Asbes Gelombang / Genteng Keramik *) 4. Keterangan Tanah a. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota :... b. Luas Tanah :... m 2

3 c. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak Pakai Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa Tanah Negara Sewa, jangka waktu... (...) tahun Terhitung mulai... s.d.... d. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... GS/SU No.... Tgl.... Pemegang Hak a.n.... Akta... Nomor :...Tgl.... PPAT/Notaris :... Pemegang Hak a.n.... Kutipan Letter C Desa... Kec....Tgl... Petok No.... Persil No. Kelas... Pemegang Hak a.n e. Batas-batas tanah - Sebelah Utara :... - Sebelah Timur :... - Sebelah Selatan :... - Sebelah Barat : Penyedia Jasa Perencanaan a. Nama Perusahaan :... b. Alamat Perusahaan : c. Nama penanggung jawab perusahaan :... d. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur :... - Nomor Sertifikat Keahlian :... e. Nama penanggung jawab perencanaan struktur : - Nomor Sertifikat Keahlian :... f. Nama penanggung jawab utilitas (mekanikal / elektrikal) : - Nomor Sertifikat Keahlian : g. Lain-lain.. : Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : Perkiraan biaya pembangunan : Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Banyuwangi,... Pemohon / Penanggung Jawab... Camat,.... *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud

4 KUTIPAN LETTER C PROPINSI KABUPATEN : JAWA TIMUR : BANYUWANGI KECAMATAN : DESA / KELURAHAN : ATAS NAMA : NO. PETOK : NO. PERSIL KELAS LUAS (m 2 ) KETERANGAN...

5 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat : Pekerjaan :... adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di Desa / Kelurahan *)..., Kecamatan..., Kabupaten Banyuwangi tercantum dalam Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... Gambar Situasi/Surat Ukur No.. Tanggal.../ Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan. Kecamatan Kabupaten Banyuwangi Tanggal Petok No.... Persil No.... Kelas. *) Luas tanah... m 2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama :... Umur :... Alamat : Pekerjaan :... dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa *) dalam jangka waktu... (...) tahun terhitung mulai tanggal... s.d.... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000, *) Coret yang tidak perlu

6 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Memenuhi permintaan Nama :... Umur :... tahun Pekerjaan :... Alamat : yang akan mendirikan / merobohkan *) bangunan tempat usaha / gedung bertingkat * )... yang didirikan di atas tanah seluas... m 2, tercantum dalam Sertipikat... Nomor :... Tahun...Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor:... Tanggal.../ Akta Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Banyuwangi Tanggal... Petok No.... Persil No.... Kelas... *) terletak di jalan... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Banyuwangi. Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atau setuju atas kegiatan tersebut. Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB), Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat. 1. Sebelah Utara :... 1) Sebelah Timur :... 2) Sebelah Selatan :... 3) Sebelah Barat :... 4)... Ketua RT... Yang Menyatakan Camat... Kepala Desa/Kelurahan *) Coret yang tidak perlu

7 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat : Bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan : Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal... tentang Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB)... yang berlokasi di... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ; 2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan / pencemaran dari bangunan / perusahaan yang kami kelola ; 3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Banyuwangi ; 4. Utamanya Bangunan Sarang Walet yang berada di pinggir jalan baik bertingkat maupun tidak bertingkat, kami sanggup mengupayakan tampak depan berbentuk rumah supaya menambah keindahan kota ; jawab. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan disertai rasa tanggung Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,- Camat

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III A PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.BG.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Tempat/Tgl. Lahir :.. Bertindak : Atas Nama Pemilik tanah dan bangunan yang dimohonkan untuk :

SURAT PERNYATAAN. Tempat/Tgl. Lahir :.. Bertindak : Atas Nama Pemilik tanah dan bangunan yang dimohonkan untuk : 1 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN A SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III B PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.MT.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III C PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.KR.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan

Lebih terperinci

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,.

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,. Contoh Formulir Permohonan LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN TANGGAL : 1-11-2011. Sragen,. Kepada Nomor : Yth. Bupati Sragen c/q Ketua BKPRD Kab.Sragen Lampiran : 1 (satu) berkas u.b. Ketua Pokja Pengendalian

Lebih terperinci

PERMOHONAN IMB BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS

PERMOHONAN IMB BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS Lampiran A Formulir KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM PERMOHONAN IMB BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS Kepada Yth. : Menteri Pekerjaan Umum di Jakarta. Yang bertanda tangan di bawah ini : Pemohon a. Nama pemohon b.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG 9 BUPATI PENAJAM PASER UTARA PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PELAKSANAAN PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) DI WILAYAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 30 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR : 88 TAHUN : 2012 PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 88 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR ,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Usaha Jasa Konstruksi KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP di TEMBILAHAN Dengan hormat, Saya

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum perbaikan dan/atau pengubahsuaian bangunan gedung Dikembalikan Tidak Lengkap rekomendasi perbaikan dan/atau

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS pemohon (WNA) 4. Fotokopi

Lebih terperinci

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan

Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Diisi Oleh Pemohon Pdf.I IK Nomor Kepada Yth. Lampiran Perihal Daftar Isian Permintaan Walikota Pekalongan Tanda Daftar Industri * ) Lewat Kepala Badan Penanaman Modal ( Baru, Hilang, Rusak ) Dan Pelayanan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2004 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Lebih terperinci

MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL

MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KEPUTUSAN MENTERI NEGARA AGRARIA/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 6 TAHUN 1998 TENTANG PEMBERIAN HAK MILIK ATAS TANAH UNTUK RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERMUKIMAN, PRASARANA WILAYAH DAN PERHUBUNGAN Jalan Magelang Km. 10, Sleman 55511 Yogyakarta telepon (0274) 868501 faximili (0274) 869472 SP. 10 SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp.

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp. NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.01 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Permohonan Ijin

Lebih terperinci

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini : Perihal : Permohonan KepadaYth. Rumah Tinggal Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertanda-tangan dibawah ini :.. :.Telp. Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai)

IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai) IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai) A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 42 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP)

IZIN USAHA PETERNAKAN (IUP) 0/Jan 16 Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Izin Usaha Peternakan (IUP) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Banyuwangi di- BANYUWANGI Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan Revisi IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Kepala BPPTSP dan PM di- D e n p a s a r Dengan hormat, 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. : 3. Alamat

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL PERMOHONAN PENDAFTARAN NOTARIS SEBAGAI PROFESI

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-025.01 Palembang, 20.. Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin pembuangan Limbah Cair Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS TATA KOTA DAN PERUMAHAN KOTA SEMARANG Jl. Pemuda 148 Semarang IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) DISAMPAIKAN PADA : PEMBEKALAN KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Lebih terperinci

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF - 1 - LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 29 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG KABUPATEN MURUNG RAYA. KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF Bagian - A Bagian - B Bagian - C Bagian

Lebih terperinci

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan BUPATI BANTUL

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan BUPATI BANTUL BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 61 a TAHUN 2016 '-) (-l TENTANG PEDOMAN PENDIRIAN RUMAH IBADAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Kepada Yth. Bupati Purworejo Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Di - PURWOREJO NO. REGISTRASI (diisi oleh petugas) PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Dengan

Lebih terperinci

FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN FORMOLIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Kepada : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Lampiran : dan Perizinan Terpadu Perihal : Permohonan IMB Kabupaten Kebumen Di K E B U M E N I. a. Nama Pemohon

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAHINI JASA PELAKSANA KONSTRUKSI JASA PERENCANA KONSTRUKSI JASA PENGAWAS KONSTRUKSI Jakarta, Nomor : Lampiran

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG SALINAN BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PATI, Menimbang

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak

SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-003.01 SURAT PERMOHONAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Walikota Palembang Melalaui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan

Lebih terperinci

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Badung, Nomor : Lamp : 5 Lembar Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha Ijin Undang Undang Gangguan (HO) Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

B. BENTUK, FORMAT DAN ISI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

B. BENTUK, FORMAT DAN ISI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI B. BENTUK, FORMAT DAN ISI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI Kepada Yth. Bupati Pati Cq. Kepala Dinas di Pati FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI Yang bertanda tangan di bawah ini : Pemohon

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K )

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS PEKERJAAN UMUM Jln. Semanggi No. 19 Mataram (0370) 633095 FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN ( S P I ) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) UNTUK JASA KONSTRUKSI CV ALAMAT NAMA

Lebih terperinci

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016

- 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 - 1 - BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

Lebih terperinci