IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K )

Transkripsi

1 PEMERINTAH KOTA MATARAM DINAS PEKERJAAN UMUM Jln. Semanggi No. 19 Mataram (0370) FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN ( S P I ) IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI ( I U J K ) UNTUK JASA KONSTRUKSI CV ALAMAT NAMA PERUSAHAAN

2 LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL FORM SURAT PERMOHONAN IZIN (SPI) UNTUK PERMOHONAN JASA PELAKSANA KONSTRUKSI MATARAM, Nomor Lampiran Kepada Yth. Walikota Mataram Cq. Kepala Dinas PU Kota Mataram Di M a t a r a m Perihal Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk 1. Permohonan Izin Baru *) 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data Di Kabupaten/ Kota Mataram, Propinsi Nusa Tenggara Barat untuk bidang pekerjaan sebagai berikut 1. Pekerjaan Arsitektur 2. Pekerjaan Sipil 3. Pekerjaan Mekanikal 4. Pekerjaan Elektrikal 5. Pekerjaan Tata Lingkungan Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut 1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha 2. Tanda Bukti Pembayaran 3. Rekaman IUJK *) 4. Rekaman Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan 5. Rekaman Bukti Pendaftaran di Pengadilan Negeri 6. Rekaman Pengesahan Mentri Kehakiman dan Hak Azasi Manusia RI*) 7. Rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU/HO) 8. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 9. Data Administrasi Perusahaan sesuai Formulir P Data Personalia Perusahaan Daftar Pengurus Perusahaan sesuai Formulir P Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan sesuai Formulir P Daftar Tenaga Teknik Perusahaan sesuai Formulir P Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai PNS untuk Perusahaan sesuai Formulir P Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai PNS untuk Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P Rekaman Sertifikat Keahlian dari LPJK Provinsi

3 10.9. Rekaman Tanda Anggota Asosiasi Profesi Rekaman Ijasah yang disyahkan Petugas Penerimaan SPI untuk dan Tenaga Teknik 11. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor sesuai Formulir P Daftar Pengalaman Perusahaan sesuai Formulir P Neraca Perusahaan Tahun Terakhir sesuai Formulir P Pas photo Perusahaan (berwarna) ukuran 3cm x 4 cm 15. Sket peta lokasi tempat Perusahaan berada 16. Photo Bangunan Kantor dan papan/plank nama perusahaan (berwarna) 17. Rekaman Bukti Dukungan Perbankan pada Badan Usaha Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon Materai Rp ,- Keterangan *) Untuk Jenis Permohonan dilingkari/dipilih sesuai dengan yang diinginkan Untuk bidang pekerjaan dan layanan dilingkari/dipilih sesuai yang diinginkan Rekaman IUJK khusus bagi perusahaan yang mengajukan perubahan atau perusahaan yang membuka cabang di Kota Mataram Rekaman Pengesahan Menteri Kehakiman dan Hak Azasi Manusia RI bagi perusahaan yang harus mendapatkan pengesahan ini

4 JUMLAH TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN Status No. Bidang Keahlian Tingkat Pendidikan STM/SLTA S0 S1 S2 S3 Tugas Penuh (TTTP) *) - Arsitektur - Sipil - Mekanikal - Teknik Lingkungan Tugas Tidak Penuh (TTTP) - Arsitektur - Sipil - Mekanikal - Teknik Lingkungan Pemeriksaan/perangkapan dan domisili perusahaan serta pimpinan No. Nama Jabatan Pendidikan Terakhir Keterangan 1. Tidak merangkap di Perusahaan lain Penilaian tenaga teknik tugas penuh perusahaan No. Nama SKA-P Pendidikan & Pengalaman Keterangan Tidak merangkap di Perusahaan lain Peralatan dan perlengkapan kantor Luas ruangan kantor Mesin ketik Meja kerja

5 LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NO TANGGAL FORM.P.3 DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN 1 Nama Perusahaan 2 Bentuk Perusahaan 3 Alamat perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/Desa RT/RW Kecamatan Kab./Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telepon Nomor telex 4 Status Perusahaan 5 Akte Pendirian Perusahaan Nama Notaris Nomor Tgl/Bln/Thn 6 Akte Perubahan Perusahaan Nama Notaris Nomor Tgl/Bln/Thn 7 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Pengadilan Negeri MATARAM Kab/Kota Nomor Tgl/Bln/Thn 8 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Thn 9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 10 NPWP Perusahaan Mataram Direktrur

6 CV/PT Alamat JL. SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini N A M A NOMOR REGISTRASI SKA-P ALAMAT TEMPAT TINGGAL - Jalan, Nomor - Kelurahan / Desa - RT / RW - Kecamatan / Kota - Kabupaten / Kota - Propinsi - Kode Pos TELEPON dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan Nama Alamat Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata persyaratan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggungjawab atas kebenaran Pernyataan tersebut Mataram Yang menyatakan Materai Rp. 6000,- Tenaga Teknis

7 CV/PT Alamat JL. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU CALON PEGAWAI NEGERI Yang bertanda tangan dibawah ini N a m a Tempat dan tgl. Lahir Pekerjaan A l a m a t Pendidikan Terakhir Nama Sekolah J u r u s a n Tahun Lulusan Nomor Ijazah Negeri Sipil. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Bertanggungjawab atas kebenaran Pernyataan tersebut Yang menyatakan Materai Rp. 6000,- Tenaga Teknis

8 CV/PT Alamat SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU CALON PEGAWAI NEGERI Yang bertanda tangan dibawah ini N a m a Tempat dan tgl. Lahir Pekerjaan A l a m a t Negeri Sipil. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang menyatakan materai 6000

9 LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN Form P.4.1 NO. JABATAN NAMA ALAMAT WARGA NEGARA KELAHIRAN PENDIDIKAN TEMPAT TGL/BLN/TH Catatan 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Utama//Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan 4. Pengurus Perusahaan harus berdomisili di daerah Kabupaten / Kota tempat perusahaan berada 5. Direksi dapat merangkap sebagai Tenaga Teknik Perusahaan

10 LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN P.4.2 NO NAMA PENDIDIKAN TERAKHIR NOMOR IJAZAH KEAHLIAN ALAMAT Catatan 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Utama//Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan

11 LAMPIRAN XX KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN P.4.3 NO. N A M A ALAMAT SKA-P Catatan 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Utama//Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan 4. Tenaga Teknik Tugas Penuh harus berdomisili di Kabupaten / Kota tempat perusahaan berada

12 LAMPIRAN XXIV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN P.4.7 NO TAHUN PROYEK PEMBERI PEKERJAAN JABATAN NAMA LOKASI Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan

13 LAMPIRAN XXV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN Form. P.4.5 NO JENIS/MEREK/TYPE KAPASITAS SEKARANG TAHUN PEMBUATAN NOMOR MESIN KONDISI JUMLAH KETERANGAN Catatan

14 DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN NO PROYEK K O N T R A K Form. P.6 BERITA ACARA PENYERAHAN INSTANSI/ PROYEK URAIAN PEMBERI PEKERJAAN NAMA LOKASI PEKERJAAN NOMOR TGL/BLN/THN NILAI NOMOR TGL/ BLN/ THN Catatan 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat di buat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 2. Di tanda tangani oleh Utama//Pimpinan Perusahaan dan ditulis Nama lengkap/jelas serta di bubuhi Cap Perusahaan

15 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TGL. ( Dalam Ribuan Rupiah ) AKTIVA I. AKTIVA LANCAR IV. PASIVA LANCAR Kas Rp Hutang Jangka Pendek Rp. Bank Rp Hutang Dagang Rp. Piutang *) Rp. Hutang Pajak Rp. Persediaan barang Rp. Hutang lainnya Rp. PASIVA Form. P.7 Pekerjaan dlm Proses Rp. J u m l a h ( d ) Rp.. J u m l a h ( a ) Rp. V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e ) Rp.. II AKTIVA TETAP Pralatan & Mesin Rp. VI. KEKAYAAN BERSIH Inventaris Rp. ( a + b + c ) - ( d + e ) Rp. Gedung-gedung Rp. J u m l a h ( b ) Rp. III. AKTIVA LAINNYA ( c ) Rp. J u m l a h Rp. J u m l a h Rp. *) Piutang jangka Pendek ( s/d enam bulan ) Piutang jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Rp. Rp. Rp. Catatan 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini Materai Rp. 6000,-