BUPATI INDRAGIRI HILIR

Transkripsi

1 KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. U m u r : 3. Pekerjaan : 4. A l a m a t : 5. Kewarganegaraan : 6. No./Tgl. KTP : di TEMBILAHAN Dengan ini mengajukan permohonan Izin Paralel untuk jenis izin : Jenis usaha/kegiatan : 2. Nama/merk usaha/kegiatan : 3. Ukuran tempat usaha/kegiatan : 4. Alamat tempat usaha/kegiatan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 2. Fotocopy KTP / akta pendirian perusahaan yang telah disahkan 3. Fotocopy status kepemilikan tanah/sewa/kontrak 4. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) 5. Bukti lunas PBB tahun berkenaan 6. Bukti lunas Retribusi Izin. 7. Sket lokasi 8. Persetujuan sempadan 9. Materai Berbatasan dengan : - Sebelah Utara berbatasan dengan : - Sebelah Selatan berbatasan dengan : - Sebelah Barat berbatasan dengan : - Sebelah Timur berbatasan dengan : Demikian permohonan ini saya ajukan dan saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku. Perusahaan dan Materai Rp.6000,- Yang bermohon,

2 SURAT PERNYATAAN SEWA/ KONTRAK TEMPAT USAHA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : PIHAK PERTAMA 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Alamat : PIHAK KEDUA 1. Nama lengkap : 2. Jenis kelamin : 3. Umur : 4. Kewarganegaraan : 5. Pekerjaan : 6. Alamat : Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami pihak pertama dan kedua telah sepakat melakukan perjanjian sewa kontrak atas bangunan milik pihak pertama yang terletak di jalan dan akan dipergunakan oleh pihak kedua sebagai Tempat Usaha. untuk memperoleh izin.. dengan merk Demikian surat pernyataan sewa/kontrak ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..,.20.. KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN Pihak Pertama Pihak Kedua Materai Rp

3 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Nomor Telepon : Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama perusahaan / usaha : Alamat Perusahaan/ Usaha : Nomor telepon perusahaan : Jenis usaha / sifat usaha : Kapasitas produksi : Perizinan yang dimiliki : Keperluan : Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha. 3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan tersebut. 4. Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan atau kegiatan. 6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Keterangan : a. Dampak lingkungan yang terjadi : 1) 2) 3) b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakuan : 1) 2) 3) SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan atau bahan penolong.., Nama dan Tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab Perusahaan Perusahaan dan Materai Rp

4 PETA LOKASI Jenis Usaha/Kegiatan : Merek Usaha/Kegiatan : Alamat Usaha/Kegiatan : Batas batas sempadan : Sebelah Utara berbatas dengan : Sebelah Selatan berbatas dengan : Sebelah Barat berbatas dengan : Sebelah Timur berbatas dengan : U S Diketahui oleh: Kepala RT/RW.. RT/RW Kecamatan Camat Kelurahan/Desa Lurah/Kades

5 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing masing sebagai berikut : - Sempadan Utara : - Sempadan Selatan : - Sempadan Barat : - Sempadan Timur : Sehubungan dengan permohonan Saudara : 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat/Tgl Lahir : 4. Kewarganegaraan : 5. Agama : 6. Pekerjaan : 7. Pemegang KTP No : 8. Alamat : Untuk memperoleh Izin.. dari Bupati Indragiri Hilir dengan Jenis Usaha/kegiatan/.dengan Merk.. yang terletak di Kel./Desa Kecamatan,. Kami yang bersempadan merasa TIDAK BERKEBERATAN atas maksud Saudara yang namanya tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., Kami yang membuat pernyataan, Sempadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat Sempadan Timur Diketahui Oleh : Ketua RT./ RW. KEL./DESA RT/RW Kecamatan Camat Kelurahan/Desa Lurah/Kades

6 SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat Lokasi Usaha : Jenis / Merk Usaha : No telp/ HP : Alamat Tempat Tinggal : Dengan ini memberikan kuasa untuk pengurusan penerbitan izin kepada : Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : No Telp / HP : Demikian surat kuasa ini saya buat agar dapat di pergunakan seperlunya., 20 Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa Materai Rp.6000,