Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :"

Transkripsi

1 Form IMB-01 Tanjung Balai Karimun, Perihal : Permohonan KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai Karimun Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu : Jenis Bangunan : Rumah Toko / Rumah Tinggal / Tower / Lainnya. Alamat : Jalan :. RT/RW : Kelurahan :. Kecamatan : Adapun Bangunan yang saya dirikan terletak di atas tanah yang tidak bersengketa dengan pihak manapun dengan ukuran sebagai berikut : Jenis Bangunan Lantai Panjang Lebar Unit Luas Bangunan I Lantai I : M x M x Unit = M 2 Lanatai II : M x M x Unit = M 2 Lantai III : M x M x Unit = M 2 Bangunan II Lantai I : M x M x Unit = M 2 Lantai II : M x M x Unit = M 2 Lantai III : M x M x Unit = M 2 LUAS TOTAL = M 2 Dalam mendirikan bangunan tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa dalam mendirikan bangunan dimaksud akan selalu memperhatikan petunjuk teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penaataan Ruang Kabupaten Karimun dan bersedia dilakukan pengawasan dan pemeriksaan di Lokasi Bangunan Yang akan saya dirikan. 2. Bahwa saya akan bertanggung jawab terhadap segala hal yang akan terjadi akibat dari pekerjaan pembangunan tersebut. 3. Bahwa akan tetap memperhatikan dan membuat kenyamanan untuk lingkungan 4. Bahwa sebelum bangunan didirikan saya mohon kepada Bapak untuk memberikan Surat Izin Mendirikan Bangunan, selanjutnya saya bersedia apabila terjadi penyimpangan pembangunan (tidak sesuai dengan dokumen persyaratan yang saya ajukan) maka saya bersedia untuk ditinjak lebih lanjut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian permohonan ini saya sampaikan, pertimbangan dan keputusan selanjutnya saya serahkan kepada Bapak dan atas Bantuannya saya ucapkan terima kasih. Pemohon,

2 Form IMB-02 SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor KTP/Paspor )* : Kewarganegaraan : Alamat : bertindak selaku Dirut/Direktur/Komisaris/PimpinanPT/CV/UD/Koperasi/Toko )*...., Nomor Akte Pendirian :... Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada : Nama :. Nomor KTP/Paspor )* :. Kewarganegaraan :. Alamat :. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa KHUSUS Bertindak untuk dan atas nama Pihak Pemberi Kuasa untuk pengurusan Izin... di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun Komplek Perkantoran Bupati Gedung Bukit Gading Jl. Jend. Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Provinsi Kepulauan Riau. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun tidak akan bertanggung jawab jika dikemudian hari Surat Kuasa ini disalahgunakan. Segala Kuasa dan Kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat Kuasa ini secara otomatis dicabut setelah pengurusan izin selesai dilakukan. Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari.. tanggal bulan tahun Pihak Pemberi Kuasa, Pihak Penerima Kuasa, ( ) Jabatan : ( ) Jabatan : )* Coret yang tidak perlu Catatan : 1. FC KTP Elektronik Pihak Pemberi Kuasa dan Pihak Penerima Kuasa 2. 1 (satu) Surat Kuasa berlaku untuk 1 (satu) pengurusan izin

3 Form IMB-03 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMILIK TANAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor KTP : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa pada prinsipnya tidak berkeberatan di atas tanah dengan Surat Nomor Tanggal.., luas m 2 atas nama akan dibangun.. (...) unit... (.....) berlantai (..) yang izin mendirikan bangunannya atas nama : Nama : Nomor KTP : Pekerjaan : Alamat : Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai yang cukup secara sadar tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan tidak akan menggugat di kemudian hari. Ditandatangani di Tanggal : : Tanjung Balai Karimun Yang Membuat Pernyataan,

4 Form IMB-04 SURAT PERSETUJUAN WARGA YANG BERBATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pemilik bangunan yaitu : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Jenis Bangunan :... Alamat : Jalan :. RT/RW : Kelurahan :. Kecamatan : Dengan ini menyampaikan Persetujuan Warga yang Berbatasan Langsung atas bangunan yang didirikan tersebut yang dilengkapi dengan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP). Tanjung Balai Karimun, Hormat Saya, Pemilik Bangunan Daftar Warga Berbatasan Langsung No. Nama Alamat Tanda Tangan Keterangan dst. Mengetahui, Ketua RT Ketua RT Camat Lurah / Kepala Desa

5 Form IMB-05 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN MENANGGUNG RESIKO KONSTRUKSI BANGUNAN Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Jenis Bangunan :... Alamat : Jalan :. RT/RW : Kelurahan :. Kecamatan : Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah Kabupaten Karimun tentang : 1. Ketentuan Teknis meliputi : a. Peruntukan Pemanfaatan Lahan / Aturan Zonasi / Tata Ruang dan Tata Wilayah b. Intensitas Bangunan - Koefisien Dasar Bangunan (KDB) - Koefisien Lantai Bangunan (KLB) - Ruang Terbuka Hijau (RTH) - Garis Sempadan Bangunan - Garis Sempadan Sungai/Laut/Saluran/Situ - Garis Sempadan Pagar - Ukuran Rooilyn Jalan 2. Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang disahkan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Karimun. 3. Menjamin dan bertanggung jawab penuh terhadap perencanaan struktur pada bangunan yang dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan perhitungan konstruksi maka tidak akan melibatkan pemerintah Daerah Kabupaten Karimun sebagai Penerbit Izin. 4. Menanggung resiko Konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun pada saat bangunan difungsikan/beroperasi. 5. Tidak membangun terlebih dahulu sebelum SK IMB yang dimohon diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Bangunan yang melanggar ketentuan teknis bersedia dilakukan pembongkaran sendiri atau dibongkar oleh Pemerintah Kabupaten Karimun. Yang Membuat Pernyataan,

6 Form IMB-06 Tanjung Balai Karimun, Perihal : Permohonan Alih Fungsi KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan (IMB) Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai Karimun Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nomor KTP : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Alih Fungsi yaitu : Jenis Bangunan : Jenis Bangunan Lama Nama Pemilik : Rumah Toko/Rumah Tinggal/Tower/Lainnya Jenis Bangunan Alih Fungsi Diajukan Rumah Toko/Rumah Tinggal/ Tower/Lainnya Alamat : Jalan : RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Luas : m 2 Adapun Bangunan yang saya ajukan Permohonan alih fungsi bersengketa. terletak di atas tanah yang tidak Dalam hal permohonan alh fungsi bangunan tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bahwa dalam melakukan alih fungsi bangunan dimaksud akan selalu memperhatikan petunjuk teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penaataan Ruang Kabupaten Karimun dan bersedia dilakukan pengawasan dan pemeriksaan di lokasi bangunan Yang akan saya dirikan. 2. Bahwa saya akan bertanggung jawab terhadap segala hal yang akan terjadi akibat dari pekerjaan pembangunan dan atau alih fungsi bangunan tersebut. 3. Bahwa akan tetap memperhatikan dan membuat kenyamanan untuk lingkungan 4. Bahwa sebelum bangunan tersebut beralih fungsi, saya mohon kepada Bapak untuk memberikan alih fungsi Surat Izin Mendirikan Bangunan, dan selanjutnya saya bersedia apabila terjadi penyimpangan alih fungsi bangunan (tidak sesuai dengan dokumen persyaratan yang saya ajukan) maka saya bersedia untuk ditinjak lebih lanjut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian permohonan ini saya sampaikan, pertimbangan dan keputusan selanjutnya saya serahkan kepada Bapak, dan atas Bantuannya saya ucapkan terima kasih. Pemohon,

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini : Perihal : Permohonan KepadaYth. Rumah Tinggal Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertanda-tangan dibawah ini :.. :.Telp. Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth, Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bapak Bupati Lampung Selatan. Melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPPTSP)

Lebih terperinci

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal : : MohonIzinMendirikan Bangunan c/q. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) 3305525 Banjarmasin 70122 ISO 9001:200 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN

Lebih terperinci

Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :...

Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan ketentuan yang berlaku dalam mendirikan

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERMUKIMAN, PRASARANA WILAYAH DAN PERHUBUNGAN Jalan Magelang Km. 10, Sleman 55511 Yogyakarta telepon (0274) 868501 faximili (0274) 869472 SP. 10 SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : A. Formulir Data Pemohon P e r i h a l : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kepada : Yth. BUPATI BOLAANG MONGONDOW di,- Lolak Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO NOMOR : 88 TAHUN : 2012 PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 88 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN

Lebih terperinci

BUPATI TANAH DATAR PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 2 TAHUN 2014 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

BUPATI TANAH DATAR PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 2 TAHUN 2014 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI TANAH DATAR PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 2 TAHUN 2014 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TANAH DATAR Menimbang : a.

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal. Nama :...

Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal. Nama :... F-1 IMB Khusus / IMB Sederhana Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal Mendirikan Bangunan dan Pelayanan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan Revisi IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Kepala BPPTSP dan PM di- D e n p a s a r Dengan hormat, 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. : 3. Alamat

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan dan perhatiannya diucapkan terima kasih. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-025.01 Palembang, 20.. Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin pembuangan Limbah Cair Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

WALIKOTA PADANG PROVINSI SUMATERA BARAT

WALIKOTA PADANG PROVINSI SUMATERA BARAT WALIKOTA PADANG PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA PADANG NOMOR 43 TAHUN 20142013 TENTANG PELIMPAHAN KEWENANGAN PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN KEPADA CAMAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH LAMPIRAN WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017

WALIKOTA YOGYAKARTA, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG NO. 41 2011 SERI. E PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR : 41 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENYERAHAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN DARI PENGEMBANG

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :...

di PEKALONGAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Selaku : Pemilik Sarana/Penanggung Jawab *) Tempat / Tanggal Lahir :... Form P1-8 Kepada Lampiran 1 (satu) bendel Yth. Walikota Pekalongan Perihal Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penyelenggaraan Optik Kota Pekalongan di

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III C PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.KR.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III B PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.MT.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN NON PERIZINAN

STANDAR PELAYANAN NON PERIZINAN 135 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI KARIMUN NOMOR 25 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

BUPATI KULON PROGO PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN

BUPATI KULON PROGO PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI KULON PROGO PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KULON PROGO, Menimbang

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP :

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP : Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM NO.FORMULIR:../F/KB/./ TANGGAL :../ /../ FORM A-2 Rangkap 3 Bangunan Umum/Rumah Tinggal PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR : /PIMB/ / BATAM 1. NOMOR KTP : 2. NAMA PEMILIK / KUASA*) : 3. ALAMAT PEMILIK

Lebih terperinci

- 1 - PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 69 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SOLOK,

- 1 - PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 69 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SOLOK, - 1 - PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 69 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SOLOK, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 45 ayat

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWAKARTA PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2015 TENTANG IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWAKARTA, Menimbang

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2006 NOMOR 10 SERI E PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR : 222 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN BUPATI BANJARNEGARA, Menimbang : a. bahwa guna

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 42 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp.

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp. NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.01 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Permohonan Ijin

Lebih terperinci

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG SALINAN BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 67 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PATI, Menimbang

Lebih terperinci

QANUN KABUPATEN BIREUEN NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

QANUN KABUPATEN BIREUEN NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA QANUN KABUPATEN BIREUEN NOMOR 18 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA BUPATI BIREUEN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka pembangunan Kabupaten

Lebih terperinci

Tempat/tgl. Lahir. Jenis Kelamin

Tempat/tgl. Lahir. Jenis Kelamin 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : Camat Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl.

Lebih terperinci

IZIN USAHA ANGKUTAN. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 15 Tahun 2001:Ijin Trayek.

IZIN USAHA ANGKUTAN. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang. 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 15 Tahun 2001:Ijin Trayek. IZIN USAHA ANGKUTAN A. NAMA IZIN Ijin Trayek Angkutan Penumpang B. DASAR HUKUM 1. Undang-undang No 14 tahun 1992. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 tahun 1993 tentang 3. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman

Lebih terperinci

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan BUPATI BANTUL

dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan BUPATI BANTUL BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 61 a TAHUN 2016 '-) (-l TENTANG PEDOMAN PENDIRIAN RUMAH IBADAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF

KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF - 1 - LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 29 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN BANGUNAN GEDUNG KABUPATEN MURUNG RAYA. KELENGKAPAN PENYELENGGARAAN SLF Bagian - A Bagian - B Bagian - C Bagian

Lebih terperinci

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum perbaikan dan/atau pengubahsuaian bangunan gedung Dikembalikan Tidak Lengkap rekomendasi perbaikan dan/atau

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SURABAYA TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 74 TAHUN 2011 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG IZIN GANGGUAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

Lebih terperinci

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3 Nomor :... Kepada Lampiran :... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 30 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Tempat/Tgl. Lahir :.. Bertindak : Atas Nama Pemilik tanah dan bangunan yang dimohonkan untuk :

SURAT PERNYATAAN. Tempat/Tgl. Lahir :.. Bertindak : Atas Nama Pemilik tanah dan bangunan yang dimohonkan untuk : 1 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA MEMPEROLEH DISPENSASI MENDIRIKAN BANGUNAN A SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU Jabatan Tanda Tangan Dibuat oleh Staf Pelayanan Diperiksa oleh Disetujui oleh Camat Status TIDAK DIKENDALIKAN No Salinan Halaman : 1 dari 6 1.0 TUJUAN Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan permohonan

Lebih terperinci

IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai)

IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai) IMB - BG Sederhana Yang Menggunakan Desain Prototipe (1 Lantai atau 2 Lantai) A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 14 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 14 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA QANUN KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR 14 TAHUN 2010 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA BUPATI ACEH BESAR Menimbang : Mengingat : a. bahwa untuk menciptakan

Lebih terperinci

PROVINSI ACEH PERATURAN BUPATI BIREUEN NOMOR 20 TAHUN 2015 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI BIREUEN,

PROVINSI ACEH PERATURAN BUPATI BIREUEN NOMOR 20 TAHUN 2015 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI BIREUEN, PROVINSI ACEH PERATURAN BUPATI BIREUEN NOMOR 20 TAHUN 2015 TENTANG PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BUPATI BIREUEN, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya untuk melakukan penertiban terhadap bangunan dalam

Lebih terperinci

1. Nama Usaha :.. 2. Bentuk Badan Usaha :.. 3. Alamat usaha : 4. Nomor Telp/Fax/HP :. 5. Status Tempat Usaha : 1. Milik Sendiri 2.

1. Nama Usaha :.. 2. Bentuk Badan Usaha :.. 3. Alamat usaha : 4. Nomor Telp/Fax/HP :. 5. Status Tempat Usaha : 1. Milik Sendiri 2. Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-032.01 Nomor : Lampiran : Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Operasional Salon Kecantikan/ Yth. Walikota Palembang Operasional Pemangkas Rambut Melalui Kepala Badan Penanaman

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III A PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.BG.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

BID. P I - BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPMP2T) KOTA DEPOK LEMBAR PENGESAHAN

BID. P I - BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPMP2T) KOTA DEPOK LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN Standar Operasional Prosedur (SOP) ini diterbitkan sebagai Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bidang Pelayanan I - BPMP2T Kota, baik dari Proses Dokumentasi mengenai Dokumen Induk (Master),

Lebih terperinci