Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Transkripsi

1 Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Pemohon a. Nama :... b. Tempat/Tanggal Lahir :... c. Pekerjaan :... d. Alamat : Lokasi/Letak Bangunan a. Kampung/Dusun/Jalan :... b. Desa/Kelurahan :... c. Kecamatan :... d. Kabupaten : Karawang 3. Uraian Bangunan a. Luas Bangunan :... :... b. Kontruksi :... : Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama/bangunan yang telah ada: a. Atas Nama :... b. SK.IMB No :... c. Tanggal : Status Tanah : a. Status Tanah/No Surat :... b. Luas :... c. Tanggal Penerbitan :... d. Atas Nama : Keterangan :... Karawang,... Pemohon Materai Rp 6000,00 (...)

2 TANAH TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. KTP Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi : Jl/Kp/Dsn/Perum. Desa / Kelurahan Kecamatan Status Penguasaan Tanah Bukti Hak Nama Pemilik Tanah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Tanah dan bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan. 2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia : a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku. b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku. 3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. Karawang,... yang menyatakan, materai

3 PERTANGGUNGJAWABAN KONTRUKSI Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat : Tempat Tgl/Lahir :... Pekerjaan :... Dengan ini menyatakan bangunan... yang berlokasi di : Kampung / Jalan :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... Mulai dari Perencanaan sampai dengan selesai pembangunan, dilaksanakan sesuai dengan Ketentuan-ketentuan dan Peraturan serta Kaedah-kaedah tentang kontruksi bangunan yang berlaku. Dengan adanya kegiatan yang sedang saya laksanakan, maka saya pertanggungjawabkan apabila dikemudian hari ada kesalahan Kontruksi bangunan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Karawang,... Yang membuat Pernyataan Materai

4 KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... :... Tempat Tgl/Lahir :... Jenis Usaha :... Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup untuk melaksanakan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang diakibatkan oleh kegiatan saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari tidak melaksanakan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka saya bersedia untuk dicabut izinnya. Karawang,... Yang membuat Pernyataan Materai

5 IJIN WARGA / TETANGGA Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kami warga : RT / RW :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten :... Dengan ini menyatakan mengijinkan dan tidak keberatan atas didirikannya : Jenis Bangunan :... Pemilik Bangunan :... Alamat Lokasi : Demikian ijin tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. No Nama Umur Alamat Tanda Tangan Mengetahui, Karawang,... Ketua RW.... Ketua RT.... (...) (...) Kepala Desa... (...)

6 Surat Pernyataan Menggunakan Persyaratan Pokok Tahan Gempa SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Tempat /Tanggal Lahir : Alamat : Telepon : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh pemerintah. 2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Karawang, Materai Pemohon (...)

7 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Tempat /Tanggal Lahir : Alamat : Telepon :... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bangunan Toko / Ruko yang akan saya bangun berlokasi di... tersebut tidak akan difungsikan untuk kegiatan Usaha Toko Modern. Apabila saya melakukan Kegiatan Usaha Toko Modern di lokasi tersebut, maka Izib Mendirikan Bangunan ( IMB) dan Perizinan Lainnya saya Izinkan untuk dicabut dan Saya bersedia untuk ditindak sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kabupaten Karawang, Materai Pemohon (...)