PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

Transkripsi

1 Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON 1. Nama : 2. No. Telp. / HP : 3. Pekerjaan : 4. Alamat : 5. Bertindak atas nama badan hukum : 6. Jabatan : PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan/merubah/merobohkan*) bangunan : DATA BANGUNAN 1. Alamat : 2. Kelurahan : 3. Kecamatan : 4. Sifat Bangunan : Permanen/SemiPermanen/Darurat*) 5. Pengguna Bangunan : Usaha/Keperluan sendiri/kantor Pemda/...*) 6. Kontruksi Bangunan 6.1. Pondasi terbuat dari : 6.2. Kerangka terbuat dari : 6.3. Lantai terbuat dari : 6.4. Dinding terbuat dari : 6.5. Plafon terbuat dari : 6.6. Atap terbuat dari : Terletak diatas tanah : DATA TANAH 1. Status hak atas tanah : 2. Nama Pemilik : 3. Batas tanah : 3.1. Sebelah Utara dengan : = meter 3.2. Sebelah Selatan dengan : = meter 3.3. Sebelah Timur dengan : = meter 3.4. Sebelah Barat dengan : = meter PERENCANA 1. Nama : 2. No. SIPB/Inkido : 3. Tandatangan : PELAKSANA PENGAWAS PEMERIKSA DATA & GAMBAR (Petugas) Dan persyaratan lain terlampir Demikianlah permohonan ini agar menjadi pertimbangan dan diproses sebagaimana mestinya. Hormat Kami, *) Coret yang tidakperlu

2 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS I. 1. Nama : Umur :... II. 1. Nama :... III. 1. Nama :... IV. 1. Nama :... Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun dibelakang hari atas didirikan bangunan rumah/tempat usaha/tokoh/wisma/rumah ibadah/kantor, atas nama : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Lokasi Bangunan :... Yang berbatas langsung dengan dengan tanah/pekarangan kami masing-masing berjarak : 1. Sebelah Utara dengan :... meter 2. Sebelah selatan dengan :... meter 3. Sebelah Timur dengan :... meter 4. Sebelah Barat dengan :... meter Masing-masing jarak di atas diukur dari sisi bagian bangunan paling luar kebatas tanahnya. Demikian Surat Keterangan Persetujuan Batas ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin Mendirikan Bangunan Siak Sri Indrapura, Yang memberi persetujuan 1. ( ) 2. ( Materai ) 3. Rp ( ) 4. ( )

3 SURAT PERNYATAAN BANGUNAN RUKO/RUMAH TINGGAL Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bangunan ruko/rumah tinggal yang beralamat di... Kecamatan... Kabupaten Siak adalah benar milik kami. 2. Apabila dalam pelaksanaan pembangunan terjadi penambahan luas maupun ketinggian bangunan yang tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan, maka kami bersedia untuk membongkar sendiri bagian bangunan yang menyalahi tersebut, sesuai Perda Nomor : 03 Tahun 2012 Tentang Izin Mendirikan Bangunan. 3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan, Pihak kami tidak memindahkan/pembongkaran dan merobohkan bangunan tersebut makapemerintahkabupatensiakberhakuntukmembongkardanmerobohkanbangunante rsebutdan kami tidak akan melakukan tuntutan hukun apapun. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenarbenarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Siak Sri Indrapura, Pemohon

4 SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN TOWER Nama :... Jabatan :... Perusahaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bangunan menara tower danbangunan pendukung lainnya dengan luas areal...m 2 dan tinggi...m yang beralamat di... Kecamatan... Kabupaten Siak adalah benar milik Perusahaan Jika kemudian hari terjadi kesalahan dalam hal ketinggian dan letak bangunan Tower serta bangunan pendukung lainnya tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan atau lahan tempat Tower tersebut diperlukan oleh Pemerintah Kabupaten Siak, maka kami bersedia dan siap untuk memindahkan /membongkar Tower tersebut ketempat lain sesuai dengan Perda Nomor : 10 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan yang mengacu pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007 Tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung,dalam waktu paling lama 30 hari sejak diterima Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan dari Pemerintah Kabupaten Siak. 3. Jika dalam waktu 30 (Tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan, pihak kami tidak memindahkan/membongkar Bangunan Tower tersebut maka Pemerintah Kabupaten Siak berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Siak Sri Indrapura, Pemohon

5 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN : Persyaratan : 1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp dan Cap /stempel Perusahaan (1 asli, 1 fotocopy) 2. Fotokopi KTP (2 rangkap) 3. Surat Kuasa (1 asli, 1 fotocopy) dan fotocopy KTP (2 rangkap) apabila pengurusan diwakilkan 4. Fotokopi Lunas PBB (2 rangkap) 5. Fotokopi Surat Tanah/SKGR Camat (2 rangkap) 6. Rekomendasi Camat Setempat 7. Bukti Setoran Retribusi IMB 8. Gambar Rencana Bangunan Lengkap Kertas A3 (1 asli, 1 fotokopi) 9. Penelitian Tanah / Sondir (Khusus bangunan 2 lantai keatas) 10. Rekomendasi IMB dari Dinas Cipta Karya & Tata Ruang 11. Pas foto ukuran 3x4 berwarna (3 lembar) TAMBAHAN IMB HOTEL/ PABRIK/ PERUMAHAN/ PASAR/KANTOR 1. Fotocopy Izin Prinsip (2 rangkap) 2. Fotocopy Izin lokasi/sertifikat (2 rangkap) 3. Fotocopy Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (2 rangkap) 4. Fotocopy Amdal (>5Ha) atau UKL/UPL(<5Ha) yang disahkan oleh BLH Kab. Siak (2 rangkap) 5. Sistem pengamanan (2 rangkap) 6. Sistem Drainase dan persampahan 7. Instalasi Air, Listrik, dan Telepon 8. Rekomendasi Kesediaan Bahan Baku (Untuk Pabrik ) dari Dinas Teknis Terkait TAMBAHAN IMB TOWER 1. Fotocopy Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (2 rangkap) 2. Surat Perjanjian Sewa-menyewa tanah antara perusahaan dan pemilik tanah (2 rangkap) 3. Surat Persetujuan Warga disekitar lokasi tower (2 rangkap) 4. Hummer Test Untuk Lokasi Diatas Bangunan (2 rangkap) 5. Rekomendasi Jaminan Ketahanan Bangunan Terhadap Bangunan Yang Sudah Berdiri dari Pemohon (Konsultan Yang Berwenang) 6. Klarifikasi Lahan Dari Dinas Yang Membidangi Kehutanan 7. Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan (2 rangkap) 8. Surat Pernyataan bersedia bertanggung jawab penuh terhadap resiko bangunan 9. Rekomendasi Dari Dinas Perhubungan dan Infokom TAMBAHAN RUMAH IBADAH 1. Daftar Jamaah Minimal 90 KK yang disertai dengan fotocopy KTP yang berlaku dan daftar Penduduk 60 orang yang disahkan Lurah atau Kepala Desa ( 2 rangkap) 2. Rekomendasi dari FKUB 3. Rekomendasi dari Kementrian Agama 1. Fotocopy SPMK 2. Fotocopy Kontrak TAMBAHAN PROYEK PEMDA TAMBAHAN UNTUK IMB SEKOLAH SWASTA 1. Fotokopi Amdal (>5 Ha) atau UKL/UPL (<5 Ha) yang disahkan oleh BLH Kab. Siak 2. Fotokopi SK Yayasan dari Menkumham Tentang Pendirian Sekolah