FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)"

Transkripsi

1 Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----, / Yth. Walikota Batu Lampiran : 1 (satu) bendel c.q Kepala Badan Penanaman Modal (BPM) Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Kota Batu Bangunan (IMB) di BATU Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Tempat & Tanggal lahir :... Pekerjaan / Jabatan :... Nomor KTP :... Alamat Rumah & No. Telp. :... :... Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24 / PRT / M / 2007 Tanggal 9 Agustus 2007 tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk : Mendirikan bangunan gedung baru Pelestarian / pemugaran Merubah / renovasi Merobohkan Memperbaiki / rehabilitasi untuk dan atas nama : Nama pemilik/instansi/perusahaan*) :... Alamat kantor & Nomor Telepon :... Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku ; 2. Fotocopy surat bukti hak atas tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C); 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (dilampirkan bagi yang berbadan hukum); 4. Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; 5. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah (dilampirkan bagi bangunan gedung yang didirikan di atas tanah milik orang lain) ; 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga (dilampirkan bagi bangunan gedung bertingkat dan atau tempat usaha) ; 7. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung lengkap dengan format kertas A-3 dengan skala 1:100 (rangkap 2) 8. Perhitungan konstruksi bagi bangunan bertingkat atau bangunan yang disyaratkan (rangkap 2); 9. Izin Lokasi (dilampirkan bagi bangunan gedung yang menempati luas tanah m 2 atau lebih ) ; 10. Rekomendasi Ijin Pengeringan untuk bangunan yang didirikan di atas tanah bekas sawah; 11. Dokumen rencana teknis bangunan gedung dan atau gambar rencana bangunan lengkap; 12. Rekomendasi teknis dari instansi terkait untuk jenis pembangunan bangunan tertentu. 13. Surat Kuasa (dilampirkan apabila kepengurusan izin tidak dilaksanakan sendiri); 14. Map kancing plastik : - Putih (Rumah Tinggal ) - Biru (Tempat Usaha) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Pemohon, Materai 6000 (...)

2 Diisi oleh Pemohon Lembar ke -2 dari 9 lembar LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) DAFTAR ISIAN 1. Keterangan Pemohon : a. Nama Lengkap b. Tempat dan Tanggal Lahir c. Pekerjaan / Jabatan d. Alamat Rumah e. Nomor Telepon f. Nomor Kartu Identitas / KTP 2. Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik / Instansi / Perusahaan b. Alamat Kantor c. Nomor Telepon d. Nomor Faximil e. f. Penanggung jawab kegiatan 3. Keterangan Bangunan a. Bangunan Gedung 1) Nama bangunan gedung 2) Jenis bangunan gedung 3) Fungsi utama 4) Fungsi tambahan b. Lokasi Bangunan 1) Lokasi terletak di tepi jalan 2) Lingkungan / Dusun 3) Desa / Kelurahan 4) Kecamatan 5) Kota c. Jumlah dan Luas Lantai Bangunan 1) Bangunan Gedung Fungsi Utama :... lantai, Luas total :... m 2 2) Bangunan Gedung Fungsi Tambahan / Penunjang :... lantai, Luas total :... m 2 d. Penggunaan Bangunan : Dikomersilkan : Tidak Dikomersilkan e. Umur dan Kualitas Bangunan : Permanen : Semi Permanen : Tidak Permanen f. Status Bangunan : Bangunan Milik Pemerintah : Bangunan Milik Swasta / Non Pemerintah : Bangunan Milik Pribadi / Masyarakat g. Bahan bangunan yang digunakan Alas / Pondasi bangunan : Batu Merah / Batu Kali / Kerangka Kayu *) Rangka/ Kolom / Pilar bangunan : Batu Merah / Beton / Baja / Kayu *) Dinding : Gedek / Papan Kayu / Batu Merah / Asbes *) Lantai : Plesteran PC / Tegel Beton / Rabat / Keramik *) Rangka Atap : Kayu / Baja / Beton *) Penutup Atap : Genteng / Seng Gelombang / Asbes Gelombang / Genteng Keramik *)

3 Lembar ke -3 dari 9 lembar 4. Keterangan Tanah a. Peruntukan sesuai Keterangan IPPT b. Luas Tanah c. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak Pakai Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa Tanah Negara Sewa, jangka waktu... (...) tahun Terhitung mulai... s.d.... d. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... GS/SU No.... Tgl.... Pemegang Hak a.n.... Akta... Nomor :...Tgl.... PPAT/Notaris :... Pemegang Hak a.n.... Kutipan Letter C Desa... Kec....Tgl... Petok No.... Persil No. Kelas... Pemegang Hak a.n e. Batas batas tanah - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat 5. Penyedia Jasa Perencanaan a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan c. Nama penanggung jawab perusahaan d. Nama penanggung jawab perencanaan arsitektur Nomor Sertifikat Keahlian e. Nama penanggung jawab perencanaan struktur Nomor Sertifikat Keahlian f. Nama penanggung jawab utilitas (mekanikal / elektrikal) Nomor Sertifikat Keahlian g. Lain-lain 6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi 7. Perkiraan biaya pembangunan Kami menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Batu,... Pemohon / Penanggung Jawab (...) Camat,. (...) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng untuk yang dimaksud (...)

4 Lembar ke 4 dari 9 lembar SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat : Bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan : Bahwa sesuai dengan surat permohonan kami tanggal... tentang Izin Mendirikan Bangunan (IMB)... yang berlokasi di... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian, keindahan lingkungan hidup yang sesuai dan seimbang di lingkungan bangunan dan usaha kami ; 2. Kami bersedia untuk melakukan pencegahan gangguan dan pencemaran serta bersedia memberi ganti rugi kepada pihak yang menjadi korban gangguan/pencemaran dari bangunan/perusahaan yang kami kelola ; 3. Kami bersedia untuk memindahkan bangunan dan usaha kami apabila pemerintah membutuhkan lokasi untuk perkembangan kota yang sesuai dengan Rencana Penataan Tata Ruang Kota Batu; 4. Melaksanakan pembangunan atau menyesuaikan bangunan yang sudah berdiri dengan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) beserta lampiran gambar bangunan yang telah disetujui oleh Instansi teknis. 5. Melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud angka 4 (empat) selama jangka waktu 12 (dua belas) bulan sejak tanggal diterbitkannya IMB oleh BPM Kota Batu. 6. Tidak akan mendirikan bangunan yang berada di Ruang Milik Jalan (RUMJIA/DAMIJA), di dalam Garis Sempadan (Bangunan, Sungai/Saluran, SUTT) sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 4 (empat). 7. Membongkar bangunan dengan biaya ditanggung oleh pemohon apabila terdapat bangunan berada di Ruang Milik Jalan (RUMIJA/DAMIJA) yang sudah terbentuk, sempadan bangunan maupun diatas atau di sempadan sungai/saluran. 8. Melaksanakan ketentuan atau instrumen yang tercantum dalam dokumen AMDAL atau UKL-UPL atau SPPL apabila dalam ketentuan IPPT diwajibkan membuat dokumen tersebut (untuk IMB yang mensyaratkan IPPT). 9. Membayar retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai ketentuan Perda Kota Batu No. 42 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan dan apabila saya mendapat panggilan pembayaran retribusi sebanyak 3 (tiga) kali oleh BPM Kota Batu, saya tidak membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku dalam waktu 30 hari sejak tanggal pemanggilan ke-3 (tiga), maka saya tidak keberatan IMB yang terbit dicabut atau dibatalkan oleh BPM Kota Batu. 10. Menghentikan kegiatan pembangunan, apabila ada gugatan/keberatan dari warga masyarakat secara objektif normatif dapat diterima kebenarannya. 11. Keberadaan tanah/ bangunan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun. 12. Mengurus permohonan baru IMB dengan ketentuan : a. Apabila dalam waktu 12 (dua belas) bulan tidak ada pelaksanaan pembangunan atau tidak ada penyelesaian bangunan yang sudah berdiri dengan IMB yang terbit sebagaimana tercantum dalam ketentuan angka 4(empat) dan angka 5 (lima) dalam jangka waktu 5 (lima) tahun b. Ganti pemilik tanah/bangunan pada permohonan IMB. Demikian pernyataan kesanggupan ini, saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari, saya tidak melaksanakan ketentuan yang tercantum dalam pernyataan kesanggupan ini, maka saya tidak keberatan IMB yang diterbitkan di cabut atau dibatalkan demi hukum oleh BPM Kota Batu beserta sanksi sebagai pertanggungan jawabnya Batu,... Pemohon IMB, Materai Rp. 6000,- (..)

5 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Lembar ke 5 dari 9 lembar Memenuhi permintaan: Nama :... Umur :... tahun Pekerjaan :... Alamat : yang akan mendirikan / merobohkan *) bangunan tempat usaha / gedung bertingkat * )... yang didirikan di atas tanah seluas... m 2, tercantum dalam Sertipikat... Nomor :... Tahun...Gambar Situasi/ Surat Ukur Nomor:... Tanggal.../ Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu Tanggal... Petok No.... Persil No.... Kelas... *) terletak di jalan... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota Batu. Dengan ini kami para tetangga sekitar menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan atau setuju atas kegiatan tersebut. Pemilik Tanah dan atau Bangunan yang Berhimpitan dengan Lokasi Permohonan IMB No. Lokasi Tanah dan atau Bangunan Nama Pemilik Tanah dan atau Bangunan Alamat Lokasi Tanah dan atau Bangunan Tanda Tangan 1. Samping Kiri 2. Samping Kanan 3. Belakang 4. Depan Demikian pernyataan ini kami buat untuk persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Jenis bangunan tempat usaha dan gedung bertingkat. Batu,.. Pemohon IMB, Mengetahui, Nama Terang KETUA RT RW. KETUA RW.. Kelurahan.. LURAH Kecamatan

6 Lembar ke 6 dari 9 lembar SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Alamat : Pekerjaan :... adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di Desa / Kelurahan *)..., Kecamatan..., Kota Batu tercantum dalam Sertipikat Hak... Nomor :... Tahun... Gambar Situasi/Surat Ukur No... Tanggal.../ Akta... Nomor :... Tanggal... Notaris / PPAT :... / Kutipan Letter C Desa/Kelurahan. Kecamatan Kota Batu Tanggal Petok No.... Persil No.... Kelas. *) Luas tanah... m 2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan didirikan bangunan oleh Saudara : Nama :... Umur :... Alamat : Pekerjaan :... dengan status Hak Pakai / Hak Guna Usaha / Hak Sewa *) dalam jangka waktu... (...) tahun terhitung mulai tanggal... s.d.... Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Batu, Yang menyatakan Materai 6000 ( ) Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan... ( )

7 SURAT PERNYATAAN JAMINAN KONSTRUKSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke 7 dari 9 lembar Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Umur Pekerjaan Alamat Dengan ini saya, menjamin keamanan dan kenyamanan secara penuh terhadap kekuatan konstruksi bangunan pada : Nama Pemilik Bangunan :... Lokasi Bangunan : Jalan RT RW.. Fungsi & Bentuk Bangunan Status Kepemilikan Tanah Kelurahan Kecamatan.... Apabila dikemudian hari terjadi segala sesuatu yang tidak diinginkan (roboh, runtuh, dll) akibat dari kesalahan perhitungan konstruksi atau kesalahan pelaksanaan yang tidak sesuai dengan standar perencanaan yang berlaku di Indonesia, saya tidak keberatan dikenakan sanksi sebagai pertanggungjawaban sesuai peraturan yang berlaku. Dan saya akan menanggung biaya atas semua akibat yang merugikan orang lain dan atau saya, baik yang berupa moril maupun materiil. Demikian pernyataan ini, saya buat sebagai bukti tertulis terhadap jaminan keamanan dan kenyamanan konstruksi bangunan yang dimohon untuk mendapatkan persetujuan Izin Mendirikan Bangunan di Badan Penanaman Modal Kota Batu. Batu,... Pembuat Pernyataan, Materai 6000

8 SURAT KUASA IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke 8 dari 9 lembar Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas permohonan izin mendirikan bangunan (IMB): Kepada : Nama Umur Pekerjaan Alamat : :.... Untuk melakukan sebagai berikut : 1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada lokasi diatas di BPM Kota Batu. 2. Mengatasnamakan Penerbitan SK Izin mendirikan Bangunan (IMB). 3. Membayar Retribusi dan mengambil IMB yang sudah terbit. 4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Demikian surat kuasa ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Izin Mendirikan Bangunan di Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Batu dengan jangka waktu selamanya. Batu,. Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, Materai 6000

9 Lembar ke 9 dari 9 lembar KUTIPAN LETTER C PROPINSI KOTA KECAMATAN DESA / KELURAHAN ATAS NAMA NO. PETOK : JAWA TIMUR : BATU NO. PERSIL KELAS LUAS (m 2 ) KETERANGAN Batu,... Kepala Desa / Kelurahan...

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Form OL Diisi Pemohon FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA FORMULIR PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA Alamat : Jalan Ampi KM. 01 Telp/Fax : 0532-207001 Kode Pos. 74161 FORMULIR PERMOHONAN Dengan Hormat, Yang Bertanda T angan dibawahini

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi

Lebih terperinci

Banyuwangi, Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan Perihal : Permohonan IMB Terpadu Kab. Banyuwangi di- BANYUWANGI

Banyuwangi, Kepada Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan Perihal : Permohonan IMB Terpadu Kab. Banyuwangi di- BANYUWANGI P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ------------------------------------------------------- Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik No. Formulir Perubahan Ke Klasifikasi

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM (IURHU) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Halaman : 1/6 Nomor Perihal :.. : Permohonan IMB Usaha Kepada : Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO Cq. Kepala Dinas Penanaman

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU P a g e 1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik) Banyuwangi,... Nomor : Kepada, Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan

Lebih terperinci

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) 3305525 Banjarmasin 70122 ISO 9001:200 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH NON USAHA DAN DISPENSASI PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH NON USAHA DAN DISPENSASI PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Lampiran Keputusan Kepala DPMPPT Nomor : 388 /Per.Ka.DPMPPT/2018 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH NON USAHA DAN DISPENSASI PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Nomor : Lamp. : Perihal

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217 Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472 Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang

BLANGKO PERSYARATAN IZIN. Baru Daftar Ulang PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Pangkajene dan Kepulauan Di Pangkajene Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama (Perorangan Badan Usaha) Pekerjaan / Jenis Usaha Alamat /No. Telp/

Lebih terperinci

Warga Negara. Samping Kanan :... Samping Kiri :...

Warga Negara. Samping Kanan :... Samping Kiri :... IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB FUNGSI USAHA INDUSTRI Nomor Lampiran Perihal : : : PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI USAHA INDUSTRI Cilegon,... Kepada Yth, Walikota Cilegon Cq. Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

Warga Negara. Samping Kanan :... Samping Kiri :...

Warga Negara. Samping Kanan :... Samping Kiri :... IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TAMBAHAN LUAS HUNIAN TUNGGAL, DERET, SUSUN DAN Nomor Lampiran Perihal : : : PERMOHONAN IZIN MENDIRKAN BANGUNAN (IMB) TAMBAHAN LUAS HUNIAN TUNGGAL, DERET, SUSUN DAN BERTINGKAT

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :... Kepada Yth. Bapak Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - T R E N G G A L E K Yang bertanda tangan di bawah ini kami a. Nama... b. Alamat... c. Tempat

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat,

FORMULIR PERMOHONAN. Materai Rp No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Dengan hormat, FORMULIR PERMOHONAN No.Formulir : Nomor Lampiran Hal : : : IZIN USAHA PERKEBUNAN (IUP) Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purwakarta di PURWAKARTA. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purwakarta di PURWAKARTA. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Dinas Penanaman Modal dan Mendirikan Bangunan (IMB) Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purwakarta

Lebih terperinci

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

Ungaran,... Nomor : Lamp : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Ijin Yth : Kepada :

Ungaran,... Nomor : Lamp : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Ijin Yth : Kepada : Ungaran,... Nomor : Lamp : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Ijin Yth : Kepada : Mendirikan Bangunan CAMAT UNGARAN TIMUR di - UNGARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan hormat mengajukan

Lebih terperinci

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan

Batam, Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Batam,... 20 Nomor :. Kepada Yth. Lamp :. Bapak Walikota Batam Hal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III C PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.KR.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN

PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN PERATURAN WALIKOTA BALIKPAPAN NOMOR : 6 TAHUN 2007 TENTANG : PELAKSANAAN DISPENSASI PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) WALIKOTA BALIKPAPAN Menimbang : a. bahwa di Kota Balikpapan masih banyak bangunan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III B PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.MT.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan Revisi IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq Kepala BPPTSP dan PM di- D e n p a s a r Dengan hormat, 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. : 3. Alamat

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) LAMPIRAN III A PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG BANGUNAN GEDUNG P.IMB.BG.1 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL FORMULIR

Lebih terperinci

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 51 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 30 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth, Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bapak Bupati Lampung Selatan. Melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPPTSP)

Lebih terperinci

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Formulir PEMERINTAH PERMOHONAN KABUPATEN MOJOKERTO IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) Halaman : 1/4 Nomor Perihal :.. : Permohonan IMB Hunian Kepada : Yth. Bpk. BUPATI MOJOKERTO Cq. Camat... (selaku

Lebih terperinci

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum C. Bagan Alir Penyelenggaraan IMB Bangunan Gedung Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum perbaikan dan/atau pengubahsuaian bangunan gedung Dikembalikan Tidak Lengkap rekomendasi perbaikan dan/atau

Lebih terperinci

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,.

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,. Contoh Formulir Permohonan LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN TANGGAL : 1-11-2011. Sragen,. Kepada Nomor : Yth. Bupati Sragen c/q Ketua BKPRD Kab.Sragen Lampiran : 1 (satu) berkas u.b. Ketua Pokja Pengendalian

Lebih terperinci

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat :

Formulir Model D. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Pekerjaan : Alamat : Formulir Model D. Kepada : Nomor : Yth. Bapak Bupati Kabupaten Lampiran : Purwakarta melalui Kepala Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Dinas Penanaman Modal dan Bangunan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.01 Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dalam rangka Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2007 NOMOR : 50 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 50 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2007 NOMOR : 50 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 50 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2007 NOMOR : 50 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 50 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN WALIKOTA CILEGON, Menimbang : bahwa sesuai ketentuan

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG 9 BUPATI PENAJAM PASER UTARA PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PELAKSANAAN PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) DI WILAYAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA DENGAN RAHMAT

Lebih terperinci

KECAMATAN SENDURO Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO 67361

KECAMATAN SENDURO Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) SENDURO 67361 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) 610463 SENDURO 67361 KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR 503 / /427.95/IMB/2017 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN Mengingat 1. Undang-Undang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA

Lebih terperinci

PERATURAN WALIKOTA BANDA ACEH NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) WALIKOTA BANDA ACEH

PERATURAN WALIKOTA BANDA ACEH NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) WALIKOTA BANDA ACEH PERATURAN WALIKOTA BANDA ACEH NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) WALIKOTA BANDA ACEH Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 74 ayat

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

Kepada. Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai berikut :

Kepada. Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan untuk mendirikan bangunan sebagai berikut : Kepada Yth. BUPATI BADUNG u.p. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pindu Kabupaten Badung di Mangupura Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat Rumah : Pekerjaan

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

: Perseorangan/ Badan Usaha/ Badan Hukum*)

: Perseorangan/ Badan Usaha/ Badan Hukum*) - 185 - A.1. FORMULIR PERMOHONAN IMB Kepada Yth. Walikota/Bupati... cq. Kepala DPMPTSP di Tempat Nomor Perihal :.. : Permohonan IMB Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. Bentuk Usaha

Lebih terperinci

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum

IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum IMB BG Sederhana Eksisting Untuk Kepentingan Umum A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS pemohon (WNA) 4. Fotokopi

Lebih terperinci

IMB BG Sederhana Eksisting Bukan Untuk Kepentingan Umum

IMB BG Sederhana Eksisting Bukan Untuk Kepentingan Umum IMB BG Sederhana Eksisting Bukan Untuk Kepentingan Umum A. Persyaratan Administrasi 1. Formulir Permohonan IMB 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (WNI) 3. Fotokopi KITAS pemohon (WNA) 4. Fotokopi

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS PERMUKIMAN, PRASARANA WILAYAH DAN PERHUBUNGAN Jalan Magelang Km. 10, Sleman 55511 Yogyakarta telepon (0274) 868501 faximili (0274) 869472 SP. 10 SYARAT-SYARAT UNTUK PEMUTIHAN

Lebih terperinci

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu :

Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yaitu : Form IMB-01 Tanjung Balai Karimun,... 2017 Perihal : Permohonan KepadaYth. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepala Dinas Penanaman Modal dan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karimun di- Tanjung Balai

Lebih terperinci

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS TATA KOTA DAN PERUMAHAN KOTA SEMARANG Jl. Pemuda 148 Semarang IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) DISAMPAIKAN PADA : PEMBEKALAN KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Lebih terperinci

No. :10. Maros,

No. :10. Maros, Maros,...20.. K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

SYARAT PENGURUSAN IUJK

SYARAT PENGURUSAN IUJK SYARAT PENGURUSAN IUJK 1. SERTIFIKAT PJT(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK) 2. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) 3. NPWP 4. KTP PEMOHON 5. NERACA PERUSAHAAN 6. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN 7. SITU/TDP 8. KARTU TANDA ANGGOTA

Lebih terperinci

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal

KOP PERUSAHAAN. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran Perihal : : MohonIzinMendirikan Bangunan c/q. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Lebih terperinci

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR FORM IMB. Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tinggal Yang bertanda-tangan dibawah ini : KepadaYth. Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu.. :.Telp. Bermaksud

Lebih terperinci

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini :

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Bogor Di BOGOR Yang bertanda-tangan dibawah ini : Perihal : Permohonan KepadaYth. Rumah Tinggal Cq. Kepala nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertanda-tangan dibawah ini :.. :.Telp. Bermaksud akan : Mendirikan / Renovasi / balik

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA, Menimbang : a. bahwa

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a

FORMULIR PERMOHONAN. Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Ijin Tempat Usaha dan K e p a d a Ijin Gangguan (HO) Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp.

Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal. Agama/Kewarganegaraan Alamat/No.Telp. NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-019.01 Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Baru Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Permohonan Ijin

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 66 TAHUN 2018 TENTANG

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 66 TAHUN 2018 TENTANG WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 66 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, FORMULIR PERMOHONAN Nomor : Denpasar,. Perihal : Mohon Daftar Ulang K e p a d a Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Yth. Walikota Denpasar dan / atau Ijin Gangguan (HO) Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI)

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS CIPTA KARYA Jalan Mulawarman, Telpon : 422950, 425286, 427141 D E N P A S A R 8 0 1 1 1 TANDA TERIMA DOKUMEN SURAT PERMOHONAN IJIN (SPI) Telah diterima Permohonan Ijin

Lebih terperinci

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Kulon Progo tentang Persyaratan dan Tata Cara Memperoleh Izin Mendirikan Bangunan; BERITA

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN. Tempat / Tanggal Lahir. Selaku Penyewa Tanah Penguasaan Pemerintah Kota Tegal : Letak Tanah yang disewa :...

SURAT PERNYATAAN. Tempat / Tanggal Lahir. Selaku Penyewa Tanah Penguasaan Pemerintah Kota Tegal : Letak Tanah yang disewa :... Tempat / Tanggal Lahir Selaku Penyewa Tanah Penguasaan Pemerintah Kota Tegal : Letak Tanah yang disewa :...... Dipergunakan untuk :... 1. Tanah Pengusaan Pemerintah Kota Tegal yang diberikan izin pemakaianya

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 42 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 59 TAHUN 2007 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2005 TENTANG

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH

PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH Lampiran Perihal Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Dengan hormat, PERMOHONAN IzIN PEMAKAIAN AIR TANAH : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Pemakaian Air Tanah dari Mata Air/Dewatering Yang

Lebih terperinci

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor Formulir :. Kepada Denpasar,.. Perihal : Permohonan Pemutihan Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal IMB Menara/Tower, Antena dan PTSP Kota Denpasar di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA RESTORAN PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA ANGKUTAN JALAN (SIUAJ) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Surat Ijin Usaha Angkutan Jalan (SIUAJ) Kepada

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : A. Formulir Data Pemohon P e r i h a l : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kepada : Yth. BUPATI BOLAANG MONGONDOW di,- Lolak Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP :

Dengan hormat, Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : No.Telp/HP : Kepada Yth.Bapak Walikota Mataram Nomor : Cq. Kepala Bagian Perekonomian Lampiran : 1( Satu ) Gabung Setda Kota Mataram Perihal : Mohon Izin Gangguan ( HO ) di- M a t a r a m Dengan hormat, Yang bertanda

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG SALINAN WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 32 TAHUN 2011 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 31 TAHUN 2004 TENTANG PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci