FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA"

Hendri Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI PROPINSI DKI JAKARTA BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAHINI JASA PELAKSANA KONSTRUKSI JASA PERENCANA KONSTRUKSI JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

2 Jakarta, Nomor : Lampiran : Persyaratan Dokumen Kepada Yth : : Permohonan IUJK Gubernur Provinsi DKI Jakarta c/q. : Tim Pembina Usaha Jasa Konstruksi Propinsi DKI Jakarta di- Jakarta Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut; Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) atau Jasa Perencanaan Konstruksi (Konsultansi) atau Jasa Pengawasan Konstruksi (Konsultansi) Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud terima kasih. Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaannya kami ucapkan Permohon, PT/CV/FA/PD/KOP, ( )

3 I. DATA ADMINISTRASI A. UMUM 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Kantor Perusahaan Jalan, Nomor RT / RW Kelurahan/Kecamatan Kotamadya Propinsi Kode Pos No. Telp / Fax /Website 3. Status Perusahaan : Pusat Cabang 4. Menjadi Anggota Asosiasi - Nama Asosiasi Perusahaan :... - Nomor Kartu Tanda Anggota - No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) B. DATA LEGALITAS 5. Akte Pendirian Badan Usaha a. Notaris b. Nomor Akte c. Tanggal Pendirian 6. Akte Perubahan Terakhir a. Notaris b. Nomor Akte c. Tanggal Pendirian 7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri - Nomor - Tanggal 8. Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum & HAM RI - Nomor - Tanggal 9. Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu) - Nomor - Tanggal 10. KTP - Nomor - Tanggal

4 11. Surat Keterangan Domisili Perusahaan - Nomor - Tanggal 12. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan - Nomor - Tanggal 13. Dan lain-lain Permohon, PT/CV/FA/PD/KOP, ( )

5 II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO Nama Lengkap No. KTP Tgl/Bln/Th. Lahir Pendidikan / No.Ijazah Jabatan dalam Perusahaan Catatan; Lampirkan KTP pengurus perusahaan Jakarta, tanggal... PT/CV/FA/PD/KOP,. (. )

6 KOP SURAT PERUSAHAAN III. SURAT PERNYATAAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Tenaga Terampil/Ahli Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal Pendidikan Terakhir Keterampilan/Keahlian Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon Dengan pengalaman kerja kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,. Yang membuat Pernyataan Materi Rp.6000 (.. ) (. ) Nama jelas Nama jelas

7 KOP SURAT PERUSAHAAN IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Penanggung Jawab Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon Kantor Jabatan Dalam Perusahaan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Alamat Perusahaan adalah benarperusahaan 2. Tidak dalam pengawasan pengadilan 3. Tidak dalam kondisi pailit 4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 5. Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum 6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi 7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Jakarta, PT/CV/FA/PD/KOP, Materai Rp ( )

8 AKTIVA I. AKTIVA Kas II. Bank Piutang Persedian Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah ( a ) AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) III. AKTIVA LAINNYA ( c ) NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR Per Tanggal Bulan Rp.... : Rp. PASIVA IV. AKTIVA Utang Dagang Utang Pajak Utang Lainnya Jumlah ( d ) V. UTANG JANGKA PANJANG (e) VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) (d+e) Rp.... Rp.... Rp.... Jumlah ( a ) + b + c ) : Rp. Jumlah Rp.. *) Piutang jangka pendek Jakarta, tanggal,... (s.d enam bulan) Piutang jangka panjang PT/CV/Fa/PD/Kop :. Jumlah Materai Rp (.. )

dokumen-dokumen yang mirip

BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN

BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA ATAU TIDAK SENGAJA MEMALSUKAN PERSYARATAN DOKUMEN IUJK INI MAKAPENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN AKAN DILAPORKAN KE APARAT PENEGAK HUKUM TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI