No. :10. Maros,

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "No. :10. Maros,"

Transkripsi

1 Maros, K e p a d a Yth. Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Perihal : Permohonan IPPTL. Kabupaten Maros Di - M A R O S Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perusahaan/ : Nilai investasi : Nama Pemilik :... Alamat Pemilik : Tempat / Tgl/ Lahir :... Pekerjaan : No. Telp. : Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penggunaan Pemanfaatan Lahan/Tanah pembangunan Pembangunan Gudang Pelumas dengan luas M². Atas Nama... yang terletak di : - Dusun / Lingkungan : - Desa / Kelurahan : - Kecamatan : Bersama ini saya lampirkan : No. :10 Persyaratan Administrasi Umum : 1. Surat Permohonan, Kop Perusahaan untuk berbadan Hukum; 2. Surat Bukti Kepemilikan Tanah (SHM/HGB/AJB) SP3K dan PPJB ataualas hak yg sah sesuai undang-undang; 3. Fotocopy KTP Pemilik yang berlaku; 4. Fotocopy pelunasan PBB tahun berjalan; 5. Fotocopy NPWP (bagi pemohon berbadan hukum) KPP Maros; 6. Fotocopy Akte pendirian perusahaan bagi pemohon berbadan hukum; 7. Surat Pernyataan dokumen sesuai dengan aslinya diatas 6000; 8. Surat Pernyataan batas tetangga sekitar yang diketahui Dusun/Lingkungan, Desa/Lurah, Camat setempat (melampirkan fc. Ktp tetangga); 9. Surat Jaminan kesanggupan penggantian kerusakan prasarana lingkungan dan bangunan; 10. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal; 11. Fotocopi Izin Lokasi bagi yang untuk peningkatan hak; 12. Surat Keterangan Lahan Tidak sengketa dari pemerintah setempat; 13. Rekomendasi/Pertimbangan teknis Andal Lalin bagi pemohonan dengan kriteria : 14. Rekomendasi/Pertimbangan Teknis Peil banjir dari Instansi Teknis; 15.Rekomendasi ketinggian bangunan dari Pangkalan Udara yang berada di wilayah KKOP (Kawasan Keselamatan Operasional Penerbangan); 16. Rekomendasi Teknis sesuai dengan jenis dan fungsi serta kesesuaian ruang dan bangunan dari Instansi Teknis; 17. Foto copy Izin Lingkungan; 18. Rekomendasi KSN Mamminasata sesuai luasan dan kawasan tertentu; 19. Surat Kuasa Mengurus dan copy KTP yang diberi kuasa (diatas materai, untuk proses Izin yang dikuasakan) 20. Menyampaikan Rekaman Dokumen berupa Hard Copy dan Soft Copy; 21. Melakukan Ekspose di depan Tim POKJA Perizinan;

2 Izin Perluasan/Perubahan/Perpanjangan : a. Formulir permohonan b. Rekaman Izin Prinsip tambahan c. Fotocopy KTP Pemohon atau pimpinan Perusahaan d. NPWP Perusahaan Kantor Pajak Pratama Kab. Maros e. Rekomendasi Teknis tambahan dari Instansi Teknis dan Gambar / Sketsa tanah yang dimohon f. Fotocopy Surat / Dokumen Status Hak Tanah / Bangunan dalam bentuk Sertifikat / Akta Tanah / Sewa / Kontrak, tambahan/perubahan luas tanah. g. Surat Kuasa Asli bila diwakilkan Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang - undangan yang berlaku. PEMOHON Rp ,- (...)

3 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Tempat / Tgl. Lahirr : Pekerjaan : No. Telp. : Jenis Bangunan : Jenis Kegiatan / Pekerjaan : Konstruksi Bangunan : Lokasi Bangunan : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji tidak melaksanakan pekerjaan pembangunan dalam bentuk apapun diatas Persil Tanah tersebut sebelum mendapat Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah dari Pemerintah Kabupaten Maros. 2. Kami akan patuh dan tunduk dengan Rekomendasi Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah yang berlaku, serta bertanggung jawab atas segala kerusakan disekitarnya yang ditimbulkan akbiat kegiatan pembangunan kami. 3. Bahwa lokasi yang dimohon tidak dalam sengketa/perkara, apabila dikemudian hari lokasi ternyata timbul masalah sengketa lokasi, maka kami setuju dan tidak keberatan apabila Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah ditinjau kembali (ditarik) oleh Pemerintah Kabupaten Maros. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Maros,. Pemohon, Rp ,- (,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)

4 BATAS TANAH TETANGGA Kami yang bertanda tangan di bawah ini para Pemilik Tanah yang berdekatan / tetangga dengan Tanah Lokasi yang dimohon untuk diterbitkan Izin Pembukaan/Pemanfaatan Tanah/Lahan Tanah, Saudara : Nama Pemilik : Alamat Pemilik : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : No. Telp. : Jenis Kegiatan / Pekerjaan : Dengan ini membubuhkan tanda tangan kami dibawah ini sebagai pernyataan dan tidak keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut. No. POSISI/LETAK N A M A TANDA TANGAN 1. Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat 4. Demikian Surat Pernyatan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terlihat oleh : Kepala Dusun / Lingk.... Nomor :... Tanggal :... Maros, Pemohon Disetujui oleh : Diketahui oleh : Camat... Kepala Desa / Kel.... Nomor :... Nomor :... Tanggal :... Tanggal :...

5 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Izin yang dimohonkan : Alamat Pemohon : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Dalam proses pengurusan persyaratan perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Kabupaten Maros menjadi tanggung jawab kami sebagai pemohon. 2. Dalam pelaksanaan pembukaan pemanfaatan tanah/lahan yang kami lakukan tidak sesuai dengan fungsi dan atau merubah fungsi tanah/lahan yang kami mohonkan maka kami bersedia menerima segala resiko dan sanksi yang berlaku. 3. Keabsahan, keaslian dokumen yang menjadi persyaratan izin yang kami mohonkan, apabila dikemudian hari ternyata dokumen dan kelengkapan persyaratan izin tersebut tidak benar (palsu) atau semacamnya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya tanpa melibatkan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Kabupaten Maros, maka izin saya dapat dibekukan/dicabut dan kegiatan pembukaan/pemanfaatan tanah/lahan dihentikan serta kami siap di proses sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dipergunakan sebagaimana mestinya. untuk Pemohon, 6000

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :.

Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) e. Tempat / tanggal lahir :. f. Nomor KTP :. g. Pekerjaan pemohon :. No : PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DPMPTSP Formulir PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Maros Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Maros di.- Maros

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Lampiran : (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) Disi oleh Pemohon Kepada Yth. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar I. 3 4 5 6 IDENTITAS

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama :

FORMULIR PERMOHONAN. Dengan ini kami mengajukan Permohonan Persetujuan Prinsip Membangun dan Ijin Mendirikan Bangunan (untuk Mini Market) atas nama : FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Ijin Paket Persetujuan Prinsip Membangun dan IMB (Untuk Selain Mini Market) Denpasar,... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal

Lebih terperinci

PERSYARATAN IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL), RENCANA TAPAK DAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

PERSYARATAN IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL), RENCANA TAPAK DAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) PERSYARATAN IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL), RENCANA TAPAK DAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Persyarat Administrasi Persyaratan Administrasi Umum : 1. Surat Permohonan, Kop Perusahaan untuk berbadan

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) SOSIAL No. Permohonan : Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl..

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM KECAMATAN Jl.. 2017 Nomor : 045.2/ Kepada : Lampiran :. Yth. Bupati Karangasem Perihal : Pengantar Permohonan Cq. Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Pelayanan Terpadu Satu

Lebih terperinci

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr 1999 Diisi oleh pemohon Pdki IK Nomor : Lampiran : Perihal : Daftar Isi Permintaan TDI

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN LOKASI Template Proposal Izin Lokasi PROPOSAL IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON Nama Perusahaan / Perorangan Alamat

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI

PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI Template Proposal Izin Prinsip dan Izin Lokasi PROPOSAL IZIN PRINSIP DAN IZIN LOKASI RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan PEMOHON

Lebih terperinci

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI ) Nomor : Lampiran : 1 (satu) Bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian / operasional Klinik / Utama; (Baru / Perpanjangan / Perubahan) Kepada Yth. : Kepala DPMPTSP

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)

FORMULIR PERMOHONAN. Denpasar,... Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) FORMULIR PERMOHONAN Nomor :... Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK) Denpasar,... Kepada Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 1 Kegiatan Dengan Katagori Bangunan Perdagangan, Jasa Dan Industri PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana

Lebih terperinci

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha)

KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) KOP SURAT PERUSAHASAN (Jika Badan Usaha) Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata Jakarta,...2016 Kepada Yth : Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kelurahan...

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PRINSIP

PROPOSAL IZIN PRINSIP Template Proposal Izin Prinsip 2 Kegiatan Dengan Katagori Perumahan Umum dan MBR PROPOSAL IZIN PRINSIP RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) T A R A K A N ( 77111 ) TANDA TERIMA BERKAS (IMB PENGUSAHAAN SARANG BURUNG WALET) Telah diterima berkas permohonan dari Nama Alamat No. Telp / Hp... Persyaratan Terdiri BARU PERUBAHAN SEMUA BERKAS 2 RANGKAP

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Kelas C (IMB Reklame Kelas C) Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan...

Lebih terperinci

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) PURWODADI 58111 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jln. Pangeran Diponegoro No.22 Telp. (0292) 426 480 PURWODADI 58111 PERSYARATAN PENGAJUAN IZN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) A. Pendaftaran

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN > 6 M2)

Lebih terperinci

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000

Cq. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. Materai. Rp. 6000 Denpasar, Nomor : Kepada Lampiran : Formulir Usaha Pemondokan Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Pemondokan Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Lebih terperinci

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 00/Form-37/KP2T/2016 Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No. 64b di - Blitar Bersama ini kami mengajukan permohonan

Lebih terperinci

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii

KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Sam PinUi Kabupaten Boyolaii.. ' Di_ Boyolaii SURAT PENDAFTARAN OBYEK RETRIBUSI DAERAH SPdoRD (Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah) Perihal: Pemiohonan Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan KqiadaYth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 11. 11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor : KepadaYth Lampiran : 1 Berkas KepalaBadan Penanaman Modal dan Perihal : PermohonanIzin Gangguan (HO) Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi Saya

Lebih terperinci

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB

RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB RISALAH PEMERIKSAAN PEMUTIHAN IMB NAMA _ NOMOR _ TANGGAL _ TERLETAK DI _ Jl. Sultan Adam RT.28 No.49 Telp. (0511) 3305525 Banjarmasin 70122 ISO 9001:200 FORMULIR PERMOHONAN UNTUK PEMUTIHAN IZIN MENDIRIKAN

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari PEMERINTAH KOTA TARAKAN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 ) TANDA

Lebih terperinci

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB)

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Siak Sri Indrapura,. Nomor: Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Siak di Siak Sri Indrapura Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON

Lebih terperinci

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH Template Proposal Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) PROPOSAL IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH RENCANA KEGIATAN Jenis Kegiatan yang akan dibangun LOKASI KEGIATAN Alamat dimana kegiatan akan diselenggarakan

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Rekomendasi Penyelenggaraan Perjalanan Haji dan Umroh Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta

Lebih terperinci

BLANGKO PERSYARATAN IZIN

BLANGKO PERSYARATAN IZIN PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PEMERINTAH KOTA TARAKAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway 08115449776 E-mail

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum 2. Nama :. 3. Alamat :. Nomor :.. Perihal : Permohonan IMB Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- D e n p a s a r Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Bentuk

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU T D U P PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU ` 1. Restoran 2. Rumah Makan 3. Bar/Rumah Minum 4. Kafe T D U P TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)

Lebih terperinci

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER

KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TOWER No. Permohonan : ------------------------------------------------------------------------------------

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN

PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2) DAN REKLAME TERBATAS BARU DAN PERPANJANGAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` PERMOHONAN IJIN PENYELENGGARAAN REKLAME TETAP (UKURAN < 6 M2)

Lebih terperinci

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan.

*) IUJK Lama (Asli), SBUJK, SKA/SKT, Lembar Pemantauan/Penilaian jangan dimasukkan dalam Jilidan. TANDA TERIMA DOKUMEN PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN : 1. IZIN BARU 2. PERPANJANGAN 3. PERUBAHAN DATA 4. PENUTUPAN IZIN NAMA PERUSAHAAN : PT. / CV. NAMA DIREKTUR/DIREKTRIS : ALAMAT PERUSAHAAN : TELEPON / FAX

Lebih terperinci

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar.

1. Materai Tempel Rp ,- sebanyak 2 lembar. 2. Fhoto Lansung di DPMPTSP Kab. Inhu 3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak2 Lembar. 201. Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) An Kepada Yth : Bapak Bupati Indragiri Hulu Melalui : C.q. Kepala DPMPTSP Kab. Inhu Di- Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan

Lebih terperinci

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi/diketik dengan huruf kapital NOMOR : 46/M-DAG/PER/9/2009 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR) Diisi Dengan Huruf Cetak Kepada, Yth. Bupati Sumba Timur Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA)

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT USAHA) PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADID TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB (TEMPAT

Lebih terperinci

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal

Nomor : Kepada: Lampiran Perihal Nomor : Kepada: Lampiran Perihal : : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Di K A R A W A N G Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama.........dengan

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

DAFTAR PERIKSA SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik )

FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) FORMULIR PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik ) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) Kepada

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Ka. Dinas Penanaman Modal dan FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang

Lebih terperinci

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :

Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Lahat,... 20... Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan Kepada Tempat Usaha ( HO ) Yth. Bapak Bupati Lahat An... Melalui Kepala BPPT & PMD Kabupaten Lahat di- L A H A T Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran : FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Nomor :................, 20... Lampiran : Kepada Yth. Bupati Bandung Barat Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Lebih terperinci

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB)

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL/ITPMB) Jalan Mulawarman Graha II Lt. 1 dan 2 Tarakan ( 77111 ) Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776 E-mail : Perizinan@kppttarakan.id Website : http://www.kppttarakan.id TANDA TERIMA

Lebih terperinci

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU

Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Banjarbaru, Kepada Yth ; Nomor : Lampiran : 1 ( satu ) berkas CAMAT BANJARBARU SELATAN Perihal : Mohon Diberikan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di BANJARBARU Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA

FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Lampiran : 1 (satu) bendel FORMULIR IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA / UTAMA Perihal : Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama / Utama (Baru/Perpanjangan/Duplikat *) Dengan hormat, Kepada Yth Kepala Dinas

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI FORMULIR PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI BIDANG USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Perihal : Permohonan SIUJK Bidang

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KPPT) Jl..Veteran Nomor 22 Kebumen Telp. ( 0287 ) 385912, 385925 KEBUMEN 54316 FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN,. Nomor : Lampiran : Berkas

Lebih terperinci

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Nomor Lampiran Perihal Permohonan Izin Daftar Usaha Kepariwisataan...,... 20... Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P Bersama

Lebih terperinci

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET

SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi) K e p a d a : Nomor : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen Perihal : Permohonan

Lebih terperinci

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara.

Perihal : Permohonan baru/perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Menara. PEMERINTAH KOTA DENPASAR BADAN PPTSP&PM Graha Sewaka, Jalan Majapahit Denpasar Telp.(0361) 430820 http://dinasperijinan.denpasarkota.go.id Email perijinan@denpasarkota.go.id HOTLINE SMS 3477 Denpasar,...

Lebih terperinci

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002)

TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) TATA CARA DAN PERSYARATAN PENGAJUAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Dasar Hukum : Perda No. 7 Tahun 2002) I. Permohonan IMB diajukan secara tertulis kepada Kepala Dinas PU Kab. Bantul melalui UPTSA dengan

Lebih terperinci

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN

(IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU Jl. Letjend Soeprapto Padang Ba i Tais ` (IUTM) PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN 1. Nama Perusahaan

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di... Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Dinas Penanaman Modal dan ( SIP ) Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma di - Tais Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Lebih terperinci

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,.

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : Contoh Formulir Permohonan. Sragen,. Contoh Formulir Permohonan LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI SRAGEN TANGGAL : 1-11-2011. Sragen,. Kepada Nomor : Yth. Bupati Sragen c/q Ketua BKPRD Kab.Sragen Lampiran : 1 (satu) berkas u.b. Ketua Pokja Pengendalian

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Lembar ke -1 dari 9 lembar Pemerintah Kota Batu FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Batu,... Kepada Nomor : IMB/----,----,--------/--------

Lebih terperinci

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud. Kepada Yth, Walikota Denpasar Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:.

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Persetujuan KA ANDAL Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Provinsi Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

Lebih terperinci

Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal. Nama :...

Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal. Nama :... F-1 IMB Khusus / IMB Sederhana Kepada Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Perihal : Permohonan Izin Kepala Dinas Penanaman Modal Mendirikan Bangunan dan Pelayanan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi

Lebih terperinci

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( ) Telah diterima berkas permohonan dari : TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Nama Alamat No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU PERPANJANGAN BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL & PENGINAPAN (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Lebih terperinci

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :.

c. Telepon/Faximile :. b. Perusahaan : a. Nama Perusahaan :. b. Alamat lengkap :. Nomor : Denpasar,... Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha SPA Kepada Yth Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar di- Denpasar Dengan ini kami mengajukan

Lebih terperinci

Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :...

Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan ini menyatakan sanggup untuk mematuhi ketentuan ketentuan yang berlaku dalam mendirikan

Lebih terperinci

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*) 2. Nama : 3. Alamat : A. Formulir Data Pemohon P e r i h a l : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Kepada : Yth. BUPATI BOLAANG MONGONDOW di,- Lolak Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... K e p a d a Yth. Bapak Walikota Denpasar Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :... Alamat :... Nama Perusahaan

Lebih terperinci

---KOP SURAT PERUSAHAAN---

---KOP SURAT PERUSAHAAN--- ---KOP SURAT PERUSAHAAN--- Nomor : Jakarta,... Lampiran : Hal : Permohonan Izin Lingkungan UKL UPL Kelas A Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah Khusus Ibukota Jakarta di- Jakarta

Lebih terperinci

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI

PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL PRIBADI PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOMPLEKS PERKANTORAN PEMKAB. MINAHASA UTARA- AIRMADIDI TELP. (0431 )- 893059 PERSYARATAN PEMBUATAN IMB RUMAH TINGGAL

Lebih terperinci

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini :

C. Lampiran permohonan penerbitan Sertifikat Layak Fungsi bangunan gedung ini : Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Sertifikat Layak Fungsi Kelas A (SLF Kelas A) Kepada. Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini

Lebih terperinci

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Kepada Yth, Nomor : Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Bapak Bupati Lampung Selatan. Melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPPTSP)

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul :

FORMULIR PERMOHONAN. Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul : FORMULIR PERMOHONAN Jakarta,.. Nomor Lampiran Hal Permohonan Izin Riset/Penelitian Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta di Tempat Saya yang bertanda tangan di

Lebih terperinci

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB I. Persyaratan Administrasi Penerbitan SIPMB / IMB Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh pemohon dalam pengajuan SIPMB / IMB untuk

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH LAMPIRAN WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) No.Seri : 0 2 / 0 5 / FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR ) Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Prizinan Terpadu Kota Pematangsiantar di- Pematangsiantar.

Lebih terperinci

BUPATI INDRAGIRI HILIR

BUPATI INDRAGIRI HILIR KOP PERUSAHAAN,. Kepada ; Nomor : Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Lampiran : c/q. KEPALA BP2MPD Perihal : Mohon Izin Paralel KABUPATEN INDRAGIRI HILIR Selaku Kepala PPTSP Dengan hormat, Saya yang bertanda

Lebih terperinci

WALIKOTA YOGYAKARTA, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017

WALIKOTA YOGYAKARTA, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA KOTA YOGYAKARTA NOMOR 59 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PENATAAN DAN PENGENDALIAN

Lebih terperinci

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)

CHEK LIST PERSYARATAN DAN ALUR PELAYANAN PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERIKANAN (IUP) PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN JalanTienSoeharto No. 64 Telp / Fax (0556) 2025451 SMS_Gateway : 08115428883 Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id Email : bkpmpt@bkpmpt.nunukan.go.id Nunukan Kalimantan utara

Lebih terperinci

WALIKOTA TASIKMALAYA

WALIKOTA TASIKMALAYA WALIKOTA TASIKMALAYA PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA Nomor : 26 Tahun 2005 Lampiran : 1 (satu) berkas TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 13 TAHUN 2004 TENTANG IZIN USAHA

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP), IJIN USAHA PENGELOLAAN PASAR TRADISIONAL (IUP2T) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal

Lebih terperinci

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA

TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA TIM PEMBINA JASA KONSTRUKSI PROVINSI DKI JAKARTA 1. Nama Perusahaan 1. Nama Perusahaan : : 2. Alamat 2. Alamat : : TANDA TANDA TERIMA TERIMA PERMOHONAN IUJK PERMOHONAN IUJK 3. Permohonan : 3. Permohonan

Lebih terperinci

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR 1. IZIN GANGGUAN (HO) (Perbup No. 22 Tahun 2012) KRITERIA GANGGUAN Gangguan terhadap

Lebih terperinci

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR MODEL I Diisi oleh pemohon Kepada Walikota Denpasar Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR SURAT PERMOHONAN IJIN USAHA BAHAN BAKAR Pengangkutan

Lebih terperinci

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman

Nomor :... Tahun... Lampiran :... Kepada Yth Perihal : Permohonan Ijin Usaha Ka. Dinas Penanaman FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) (Mini Market, Supermarket, Toko Serba Ada, Swalayan, Hypermarket, Departemet Store, Mall, Perkulakan *) Oleh Penanggung Jawab Perusahaan (Direksi) Nomor

Lebih terperinci

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA

: MEMBANGUN BARU, MENAMBAH, RENOVASI, BALIK NAMA Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan Pangkajene Sidenreng,.................... Kepada Yth. Bupati Sidenreng Rappang Cq, Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Yang bertandatangan

Lebih terperinci

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM) (Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) Banyuwangi,... Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q Perihal : Permohonan Ijin Usaha Rumah

Lebih terperinci

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PEMANFAATAN RUANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARANGANYAR, Menimbang : a. bahwa sebagai upaya pengendalian pemanfaatan ruang sehingga

Lebih terperinci

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II

FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II ppp BKPMPT KAB. NUNUKAN FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003 FORMULIR TETAP Kode Formulir

Lebih terperinci

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

DAFTAR PERIKSA PERSETUJUAN PRINSIP DALAM RANGKA UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gading, Jl. Jenderal Sudirman Poros, Tanjung Balai Karimun, Kabupaten Karimun, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com,

Lebih terperinci

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... Prihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan... di- Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap

Lebih terperinci

PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN. Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Yth. Bapak Walikota Denpasar

PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN. Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Yth. Bapak Walikota Denpasar PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN Nomor :..,. Lampiran : 1 (Satu) Exp. Kepada Perihal : Permohonan Daftar Ulang Yth. Bapak Walikota Denpasar Ijin Usaha Rumah Makan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lebih terperinci