IDENTITAS RIWAYAT PENYAKIT

Transkripsi

1 : Tn. Andi Jenis Kelamin : Laki laki : 53 Tahun : PNS Dinas Perijinan Kota Pendidikan Terakhir : S1 Ekonomi Status Pernikahan : Menikah Keluhan utama : Ingin memeriksa ulang tekanan darah Perjalanan Penyakit : Sudah sejak 2 minggu tidak minum obat karena habis. Kadangkadang tengkuk (leher) terasa kaku dan mudah sekali capek. Pasien merasa cemas karena akan pensiun sedangkan anak bungsu belum selesai kuliah. Riwayat Pengobatan Selama 3 tahun minum obat captopril tiga kali sehari, tapi tidak teratur. Sejak 5 tahun lalu dinyatakan menderita tekanan darah tinggi dan tidak rutin minum obat. Ayah pasien meninggal karena pecah pembuluh darah otak sekitar 20 tahun lalu. Merokok sejak 20 tahun lalu, sehari 1-1,5 bungkus. Sudah berhenti merokok sejak 1 tahun lalu. Suka minum kopi segelas sehari. Sesekali olahraga jalan pagi kalau sempat. Pasien berpenampilan rapi seperti pns dengan kemeja lengan pendek dan rapi Pasien datang sendiri dan masuk ke ruang praktek poliklinik puskesmas Pasien akan duduk setelah disapa dan dipersilahkan duduk oleh dokter. Ekspresi pasien normal Pasien menjawab pertanyaan dokter sesuai scenario, tidak boleh memberi jawaban diluar scenario. Bila ada pertanyaan diluar scenario dapat dijawab dengan tidak tahu.

2 : Tn. Gatot Jenis Kelamin : Laki laki : 30 Tahun : Buruh bangunan Pendidikan Terakhir : SMA Status Pernikahan : Menikah, punya 2 anak Keluhan utama : Batuk sejak 1 bulan yang lalu Perjalanan Penyakit : Batuk sejak 1 bulan lalu, keluar lender kental warna kuning, dan dalam 1 bulan ini ada tiga kali bercak darah. Sejak 3 hari lalu merasakan agak susah bernapas dan dada kanan terasa nyeri. Keluhan Lain : Demam tidak tinggi, lelah, lemah, letih, lesu, dan berkeringat malam hari. Berat badan turun 4 kg selama 1 bulan dan tidak nafsu makan. Riwayat Pengobatan Pernah berobat ke dokter, diberi antibiotic dan OBH, tetapi tidak sembuh Penyakit kencing manis dan batuk lama sebelumnya : tidak ada Ayah pasien meninggal karena penyakit paru. Olah raga : Tidak rutin Merokok : 5 batang/hari Makan : Biasa Hubungan suami-istri : Normal/baik Hubungan dengan tetangga dan teman sangat baik Pasien berpenampilan biasa Pasien datang sendiri dan masuk ke ruang praktek poliklinik puskesmas Pasien akan duduk setelah disapa dan dipersilahkan duduk oleh dokter. Ekspresi pasien terus batuk-batuk baik saat ditanya maupun diperiksa oleh dokter Pasien menjawab pertanyaan dokter sesuai scenario, tidak boleh memberi jawaban diluar scenario. Bila ada pertanyaan diluar scenario dapat dijawab dengan tidak tahu.

3 : Sesuai nama pasien Jenis Kelamin : Laki laki : 53 Tahun : Guru SD Pendidikan Terakhir : S1 Status Pernikahan : Menikah, punya 3 anak Keluhan utama : Kelumpuhan badan sebelah kanan Perjalanan Penyakit : Kelumpuhan mendadak, sejak 3 jam yang lalu saat pasien sedang duduk istirahat Pasien mengeluh bicara pelo, dan menurut keluarganya wajah pasien terlihat mencong Tidak ada sakit kepala, muntah, kejang, demam, dan trauma (jatuh) Riwayat Pengobatan Mendapat obat antihipertensi (nifedipin) minum sehari dua kali tapi sering lupa minum obat karena bosan Riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, tidak minum obat teratur Riwayat kencing manis : tidak tahu Ayah pasien menderita kencing manis dan tekanan darah tinggi Riwayat stroke di keluarga tidak ada Riwayat Kebiasaan Olah raga : Tidak pernah karena tidak ada waktu Merokok : 4-5 batang/hari Makan : 3 kali sehari terdiri dari nasi, sayur, tahu-tempe. Daging/telur jarang-jarang. Buah pisang dan papaya setiap habis makan. Minum : Kopi (jarang) Setiap hari konsumsi makanan kecil : pisang goreng, ketela goreng dan kacang goreng Riwayat Sosial Penghasilan Rp sebulan dan senang bergaul dengan tetangga

4 A. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang dengan wajah mencong ke kiri B. Pada pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum Tensi : 170/100, Nadi : 84 kali/menit, Nafas : 20 kali/menit, Temperatur : 36,8 C Pemeriksaan neurologis : GCS (sadar baik), Meningeal Sign tidak ada Pemeriksaan motoris Hemiparese kanan, kekuatan +3 Refleks fisiologis meningkat di sisi kanan Refleks patologis babinsky (+) sisi kanan, Hofman Tromner (-)/(-) Pada pemeriksaan kekuatan otot : 1. Jika diminta menggenggam/lawan kuat : buat sisi kanan (tangan & kaki) lebih lemah daripada kiri 2. Setiap diminta mengangkat : buat sisi kanan (tangan & kaki) cepat terjatuh dibandingkan sisi kiri Pemeriksaan N. VII Anda akan diminta untuk tersenyum dan mengernyitkan dahi Saat anda tersenyum : sudut bibir kanan dibuat tertinggal dibanding yang sudut bibir kiri Pasien disuruh menutup mata dan mengernyitkan dahi pasien bisa melakukannya Pemeriksaan N. XII Anda akan diminta untuk menjulurkan lidah buat lidah anda condong menjulur ke kanan

5 Jenis Kelamin : Laki laki : 29 Tahun : Satpam Pendidikan Terakhir : SMA Status Pernikahan IDENTITAS Keluhan utama : Nyeri pada betis kanan Lokasi : Betis kanan Sejak kapan : 30 menit yang lalu Perjalanan penyakit : Nyeri pada betis kanan dialami sejak 30 menit yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas Keluhan lain : Riwayat pingsan, mual, dan muntah tidak ada Betis bertambah sakit bila digerakkan Rasa sakit pada betis berkurang jika diistirahatkan Riwayat Pengobatan Sekarang Tidak ada Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak ada Tidak ada Olah raga Merokok : 5 batang/hari Makan : Biasa Hubungan suami-istri : Normal/baik Hubungan dengan tetangga dan teman sangat baik Pasien berbaring terlentang sambil meringis kesakitan dan memegang betis kanan yang sudah di make up, dengan raut wajah tampak sangat kesakitan (nyeri hebat sangat penting untuk penanganan, mohon diperagakan saat saat tertentu, saat diperiksa, dan saat digerakkan) Saat pemeriksaan betis kanan atau tungkai kanan, peragakan sesuai scenario : waktu ditekan nyeri, rentang gerak lutut dan pergelangan kaki terbatas, saat pemeriksaan sensibilitas bilang ya terasa (sentuhan, tekanan, dan lain-lain) Pasien tidak boleh memberikan keterangan apapun bila tidak ditanya. Bila pasien ditanya dokter tentang penatalaksanaannya yang akan dilakukan dijawab setuju.

6 Jenis Kelamin : Laki laki : 45 Tahun : PNS Pendidikan Terakhir : S1 Status Pernikahan : Menikah IDENTITAS Keluhan utama : Luka yang tidak sembuh-sembuh Lokasi : Ibu jari kaki kanan Sejak kapan : 3 minggu yang lalu Perjalanan penyakit : 3 minggu yang lalu ibu jari kaki kanan luka karena tersandung batu, luka makin melebar dan berair. Sekitar luka tampak kemerahan dan nyeri. Keluhan lain : Sering buang air kecil terutama malam hari Sering merasa haus dan lapar Bertambah sakit pada ibu jari jika dipakai berjalan Rasa sakit pada ibu jari berkurang jika minum obat dan istirahat Riwayat Pengobatan Sekarang Minum obat antibiotik dan anti nyeri Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak tahu Orang tua menderita kencing manis Olah raga : Tidak suka Makan : Suka makan makanan yang berlemak Pasien datang ke puskesmas dengan ekspresi wajah kuatir dan cemas Pasien hanya menjawab pertanyaan dokter, bila tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu Pasien mengajukan pertanyaan : 1. Apa penyakit yg dideritanya? 2. Apakah penyakitnya berbahaya? 3. Kapan dia harus kontrol? 4. Apakah dia dapat seterusnya berobat ke puskesmas? 5. Bagaimana jika lukanya tidak membaik? Aksesoris/kelengkapan peran : luka di ibu jari kaki kanan yang ditutup kasa

7 Jenis Kelamin : Perempuan : 29 Tahun : Membantu orang tua bertanam sayur Pendidikan Terakhir : SD Status Pernikahan : Belum menikah Keluhan utama : Lemas dan pusing Sejak kapan : 1 bulan Perjalanan penyakit : Makin lama makin lemas Keluhan lain : Lemah, sering pusing, badan makin kurus, dan dalam 1 minggu terakhir ini muncul sariawan Pasien mudah capek jika bekerja BAB tidak ada keluhan Riwayat Pengobatan Sekarang Belum pernah berobat Penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, ginjal : tidak ada Bersaudara 3 orang, paien anak tertua, saudara semua sehat Olah raga : Tidak sempat Makan : Makan seadanya dan jarang makan daging Jarang cuci tangan setelah bekerja dan sebelum makan Tidak pernah pakai alas kaki Rumah terbuat dari papan dan lantai tidak disemen / tanah Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan ekspresi tampak lemah, pucat, lesu, jalan sempoyongan Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, jika tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu

8 Jenis Kelamin : Laki - laki : 20 Tahun : Karyawan tempat fotokopi Pendidikan Terakhir : SD Status Pernikahan : Belum menikah Keluhan utama : Nyeri pada telinga kanan Sejak kapan : Sejak kemarin malam Perjalanan penyakit : Telinga kiri terasa nyeri sejak kemarin malam dan terasa penuh serta pendengaran berkurang sejak 4 hari ini. Keluhan lain : Sejak seminggu yang lalu menderita batuk, pilek, dan demam Riwayat Pengobatan Sekarang Minum obat flu yang di beli di warung namun tidak ada perbaikan Dulu pernah sakit batuk dan pilek tanpa sakit telinga dan sembuh dengan obat yang dibeli di warung Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengeluh penyakit seperti ini Olah raga : Tidak sempat Makan : Biasa Pasien tidak suka minum es Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan sikap terus menempelkan telapak tangan ke daerah telinga kiri Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, jika tidak ada dalam scenario dijawab tidak tahu Setelah pasien diperiksa, bertanya pada peserta ujian : 1. Sakit apa saya? 2. Akan diberi pengobatan apa saya? 3. (Kalau peserta ujian menjelaskan parasintesis, barulah pasien bertanya) : Apa perlu di opname? Parasintesis itu apa? Kalau tidak dilakukan parasintesis bisa berakibat apa?

9 Jenis Kelamin : Laki - Laki : 65 Tahun : Pensiunan PNS Pendidikan Terakhir : S1 Status Pernikahan : Belum menikah IDENTITAS Keluhan utama : Penglihatan mata kabur Sejak kapan : Baru diketahui sejak 3 bulan yang lalu, makin lama makin kabur Perjalanan penyakit : Penglihatan kabur dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, semakin lama semakin kabur. Tidak nyeri disekitar bola mata, tidak merah, tidak nyeri kepala, dan tidak mual. Keluhan lain : Penglihatan seperti terhalang oleh asap. Penglihatan bertambah silau dan jelek jika pada saat siang hari. Saat ini penglihatan sudah tidak silau tetapi penglihatan sebelah kanan kabur. Tidak dapat mengenali orang lain hanya dapat melihat berupa siluet / bayangan jika melihat dengan mata kanan saja. Pasien merasakan silau berkurang jika berada pada ruangan yang redup Riwayat Pengobatan Sekarang Belum pernah berobat Tidak ada penyakit kencing manis, batuk lama, jantung, dan ginjal Tidak ada riwayat operasi mata, kecelakaan / trauma Tidak memakai kacamata untuk melihat jauh, hanya menggunakan kacamata jika membaca dekat (koran, majalah, dan buku) Tidak ada yang sakit seperti ini Olah raga dan makan : biasa Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan ekspresi normal Apabila diminta membaca snellen chart : 1. Mata kanan yang diperiksa (mata kiri ditutup), tidak bisa membaca huruf yang paling besar. Apabila diminta menghitung jari pemeriksa, hanya bisa menjawab dengan benar pada saat pemeriksa berada sekitar 1 meter di depan pasien 2. Mata kiri yang diperiksa (mata kanan ditutup), hanya bisa membaca huruf snellen pada baris kedua dari atas Jika pemeriksaan sudah selesai, namun peserta ujian belum menjelaskan hal berikut, tanyakan pada peserta ujian : 1. Sait apa saya? 2. Apakah bisa diobati? 3. Apakah saya perlu ke dokter spesialis?

10 Jenis Kelamin : Laki laki : 36 Tahun : Pensiunan Pendidikan Terakhir : SMA (Kuliah tidak selesai) Status Pernikahan : Menikah, punya 1 orang anak umur 10 tahun Sosial Eonomi : Status social ekonomi tinggi Urutan Kelahiran : Anak pertama dari 3 bersaudara, semua laki - laki Keluhan utama : Sakit kepala terus menerus Sejak kapan : 6 tahun Psikologis : Pasien pertama kali menyangkal kalalu sedih, tetapi dengan wawancara mendalam baru terungkap kesedihan Fisik : Sering sekali sakit kepala. Sakit kepala lebih sering kalau dirumah. Kalau mengeluh, istrinya justru marah marah. Saat bangun tidur pagi hari merasa lemah dan tidak bersemangat, tetapi semakin siang merasa lebih baik. Sudah berobat kemana-mana dari tukang pijat sampai dokter saraf. Sosial : Istri sering marah-marah, sejak mengetahui suaminya memiliki wanita idaman lain 7 tahun yang lalu. Orang tua (ibu) pasien tinggal serumah dan takut kalau menjadi sedih karena masalah rumah tangga yang terus menerus terjadipertengkaran. Pasien sudah memutuskan hubungan dengan WIL nya 7 tahun yang lalu, tetapi istrinya masih mencurigainya. Riwayat dan Kondisi Pasien Sebelumnya Atletis, dengan tinggi dan berat badan yang seimbang, suka olahraga, tapi akhir-akhir ini merasa malas berolahraga lagi, selera makan kurang dan sering terbangun malam hari dan sulit untuk tidur. Riwayat Pencarian Pengobatan Sudah berobat ke berbagai dokter tetapi dokter mengatakan tidak ada kelainan. Juga sudah mencoba pijat kemudian selama pijat, dia bisa mengobrol banyak dengan pemijatnya, dan sesudah itu dirasakan keluhannya sangat berkurang. Namun begitu dia kembali ke dunia sehari-harinya, keluhannya timbul kembali. Pasien datang ke poliklinik puskesmas dengan cara berpakaian biasa, ekspresi normal, intonasi normal, dan cara bicara normal Pasien hanya menjawab apa yang ditanyakan dokter, passion cukup koperatif dan terbuka, intinya pasien ingin mendapatkan obat Jika tidak ditanyakan, jangan menceritakan keluhan secara detail