Lampiran 1 : Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 : Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang bapak/ibu, pada pagi hari ini saya dr. Suvianto Hendri Lesmana akan menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai penelitian yang akan saya lakukan yang berjudul Manfaat Pemberian Ekstrak Daun Jambu Biji (Psidii folium) pada peningkatan trombosit pasien demam berdarah dengue dewasa di Kota Medan. Penelitian ini meneliti efek pemberian ekstrak daun jambu biji terhadap peningkatan kadar trombosit pasien demam berdarah dengue. Manfaatnya adalah sebagai pengobatan tambahan bagi penderita DBD. Bapak/Ibu akan diminta untuk dilakukan pemeriksaan serologi demam berdarah dengue, darah lengkap tiap hari.. Keikutsertaan bapak/ibu bersifat sukarela dan biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh peneliti sendiri tanpa dibebankan kepada bapak/ibu. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya : Nama Alamat : dr. Suvianto Hendri Lesmana : Komp.Taman Setia Budi Indah Blok G-77 Medan Telepon : (Rumah), , Peneliti (dr.suvianto Hendri Lesmana)

2 Lampiran 2 : Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed consent) Nama Instansi : Divisi Penyakit Tropis & Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, RSUD Dr Pirngadi / RSUP H Adam Malik Saya yang bertandatangan dibawah ini : SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Nama : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Alamat : No HP : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan risiko penelitian dibawah ini yang berjudul : MANFAAT PEMBERIAN EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI (Psidii folium) PADA PENINGKATAN TROMBOSIT PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE DEWASA DI KOTA MEDAN Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila sesuatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Medan, 2011 Saksi: Tanda tangan... Nama terang... Peneliti, Tanda tangan :... Nama terang : dr. Suvianto Hendri Lesmana Responden: Tanda tangan... Nama terang...

3 Lampiran 3: Master Data Penelitian

4

5

6

7

8

9 Keterangan : JnsKel Grade NS1 IgG IgM Hb Hct Trom 0 jam Trom 24 jam Trom 48 jam Trom 72 jam Trom 96 jam Trom 120 jam : Jenis Kelamin : Derajat Demam Berdarah Dengue I = Derajat I II = Derajat II : NS1 Antigen : IgG Anti Dengue : IgM Anti Dengue : Hemoglobin : Hematokrit : Pemeriksaan Trombosit 0 jam : Pemeriksaan Trombosit 24 jam : Pemeriksaan Trombosit 48 jam : Pemeriksaan Trombosit 72 jam : Pemeriksaan Trombosit 96 jam : Pemeriksaan Trombosit 120 jam

10 Lampiran 4 : Surat Persetujuan Komite Etik

11 Lampiran 6 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Nama : Dr. Suvianto Hendri Lesmana Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 24 Nopember 1973 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Alamat : Kompleks Taman Setia Budi Indah Blok G-77 Kelurahan Tanjung Rejo Kecamatan Medan Sunggal Medan II. Keluarga Istri Anak : Dr. Oki Lestari Irsan, SpS : Alma Amanda Rizqy Radithya Muhammad Syafiq Syafwan III. IV. Pendidikan SD Taman Siswa Medan Tamat Tahun 1985 SMPN 11 Medan, Tamat Tahun 1988 SMAN 3 Medan, Tamat Tahun 1991 Fakultas Kedokteran, Tamat Tahun 1998 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, tahun 2004-sekarang Riwayat Pekerjaan Kepala Puskesmas Buket Hagu, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun Dokter RSU Sabang, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun Dokter RSU PTPN 3 Aek Nabara, Kabupaten Labuhan Batu tahun Dokter jaga di berbagai klinik dan RS Swasta di Medan, tahun Dokter Konsultan Daerah di RSUD Dr.Sahudin Kutacane,Kabupaten Aceh Tenggara, Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam tahun 2008 V. Perkumpulan Profesi 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

12 VI. Karya Ilmiah 1. Suvianto Hendri Lesmana, Dasril Effendi, Tambar Kembaren. Juvenile Dermatomyositis. Laporan Kasus. KOPAPDI XIII Palembang, 5 9 Juli Suvianto Hendri Lesmana, Udut Tarihoran, Betthin Marpaung. Kadar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) pada Penderita Sirosis Hati dan Hubungannya dengan Varises Esofagus. Pekan Ilmiah Nasional XIV/Kongres Nasional XIII Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PGI)/ Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI), Surabaya, Juli VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta PIT VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 3-5 Maret Peserta Advanced Trauma Life Support (ATLS) Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Pekanbaru, 1-3 April Peserta Medical Update Seminar, Ikatan Dokter Indonesia Cabang Medan, Medan, 14 Mei Peserta Symposium on Critical Care and Emergency Medicine I, Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Indonesia, Medan, Mei Peserta Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, Medan, Mei Peserta Diabetes Management Update 2005, Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK USU, Medan, 23 Juli Peserta Simposium Infection Update II, PETRI/PERPARI Cabang Sumut, Medan, 13 Agustus Peserta dan Pembicara KOPAPDI XIII, Palembang, 5 9 Juli Peserta 2 nd Pharmacology Update and Mini Symposia Nyeri, Ikatan Farmakologi Indonesia Cabang Medan-Indonesian Pain Society Cabang Medan-Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK USU, Medan, 2 Desember Peserta Simposium The Scientific Evidence to Date : Reduction of Events in Cardiovascular Disease, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 9 Desember Peserta dan Panitia PIT VIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, April Peserta Roadshow PAPDI-Which Anti Hypertension s Giving The SMART Solution for Asian? Medan, 14 April Peserta Workshop ECG in Daily Practice, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, Medan, 14 April 2007.

13 14. Peserta Simposium Era Baru Penggunan Probiotik, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 28 April Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional I, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Sumut, Medan, 1-2 Mei Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, Mei Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin and Mineral Antioxidants Connection, Divisi Endokrinologi dan Metabolik Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 26 Mei Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy, PPHI/PGI/PEGI Cabang Sumut, Medan, 9 Juni Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus bagi DokterUmum, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, Juni Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Dasar, Divisi Metabolik Endokrin Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, Juni Peserta dan Pembicara PIN XIV PPHI/Konas XIII PGI-PEGI, Surabaya, Juli Peserta dan Panitia PIT IX Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, April Peserta Simposium ONTARGET : A Land Mark Trial in Cardiovascular Protection, Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler FK USU-PERKI, 5 Juli Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VI, PPHI-PGI- PEGI-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Oktober Peserta dan Panitia Fetschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD- KGH, PERNEFRI-Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 10 November Peserta Roadshow Nutrisi Klinik PB PAPDI, Medan, Februari Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of Hypertension and Diabetes, PAPDI Cabang Sumut, Medan, 7 Maret Peserta dan Panitia PIT X Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, April Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VII, PPHI-PGI- PEGI Cabang Sumut-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 9-10 Oktober Peserta Workshop Confronting Obstacles In Managing Type 2 DM Controlling HbA1C Effectively without Compromise, PAPDI Cabang Sumut, 6 Desember 2009.

14 31. Peserta Workshop New Era of Stem Cell Therapy, PAPDI- Perhimpunan Patobiologi Indonesia (PPI), Medan, Desember Peserta Workshop USG dalam rangka PIT XI Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 1-3 April Peserta Simposium Management of Hypertension, PAPDI Cabang Sumut, 10 Juli Peserta Workshop Practice, Diagnosis and Management of Hepatitis B and C, FK USU, Medan, 15 Juli Peserta Roadshow Medical Skill Upgrade (MEDSKUP) Workshop Gastroentero-Hepatology, PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumut, 17 Juli Peserta dan Panitia Simposium Rheumatology Update I Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, Medan 31 Juli-1 Agustus Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intralesion dan Visco Supplement, Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan, 30 Juli Peserta dan Panitia PIT XII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ PIN PERPARI, Medan, April Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update IX, PPHI-PGI- PEGI Cabang Sumut -Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, 3-5 November Peserta PIT XIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/Infection Update, Medan,6 9 Juni Peserta KONAS PETRI, Banda Aceh, Juni 2012