LAMPIRAN 1 MASTER TABEL Kolesterol total (mg/dl)

Transkripsi

1 No Nama Jenis Kelamin Usia (thn) BB (kg) TB (m) IMT (kg/m 2 ) TDS (mmhg) TDD (mmhg) KGD ad random (mg/dl) LAMPIRAN 1 MASTER TABEL Kolesterol total (mg/dl) TG (mg/dl) HDL (mg/dl) kolesterol LDL (mg/dl) kolesterol Head CT Scan Agregasi trombosit Kelompok 1 Muhammad Ismail Laki laki infark parietalis kanan rendah Sesudah 2 Martini Perempuan infark temporal kiri meningkat Sebelum 3 Sariomas Pakpahan Perempuan infark frontalis kiri meningkat Sebelum infark basal ganglia dan periventrikuler 4 Martinus Sitompul Laki laki lateralis kiri normal Sesudah 5 Hopman Sianipar Laki laki infark frontalis kanan normal Sebelum 6 Mula Ginting Laki laki infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum infark parietalis bilateral serta temporalis 7 Mbue Tarigan Perempuan kanan meningkat Sebelum 8 Lukman Laki laki infark frontalis kiri meningkat Sebelum 9 Pintaria Tambunan Perempuan infark frontalis kanan meningkat Sebelum 10 Tiurlan Sianturi Perempuan infark parietalis kanan meningkat Sesudah 11 Darmi Tala Perempuan infark parietalis kiri meningkat Sebelum 12 Nursiana Simorangkir Perempuan infark parietalis kiri normal Sesudah infark periventrikular bilateral, thalamus 13 Teriana Munte Perempuan kanan normal Sesudah 14 Emi Rosida Purba Perempuan infark frontalis kiri normal Sesudah 15 Saut Sibagariang Laki laki infark parietalis kiri meningkat Sebelum 16 Siti Rohaya Perempuan infark temporoparietalis kanan meningkat Sebelum 17 Rachman Laki laki infark capsula interna kanan meningkat Sebelum 18 Dorek Pandia Perempuan infark parietalis kiri normal Sesudah 19 Wasokhi Gea Laki laki infark paraventrikular kiri rendah Sesudah 20 Inah Perempuan infark parietalis kanan meningkat Sebelum 21 Rusmiani Perempuan infark temporal kanan meningkat Sesudah 22 Posmaria Perempuan infark temporoparietalis kiri meningkat Sebelum 23 P. Sibuea Laki laki infark frontalis kiri normal Sesudah 29

2 24 Yusnidar Perempuan infark periventrikular kiri meningkat Sebelum 25 Elly Siregar Perempuan infark parietalis kanan meningkat Sesudah 26 Mursinah Perempuan infark parietalis kanan meningkat Sesudah 27 Riris Deltina Perempuan infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum 28 Supartia Perempuan , infark temporal kiri meningkat Sesudah 29 Elvin Sihombing Laki laki infark frontalis kiri normal Sebelum 30 Tony Sinaga Laki laki infark temporoparietalis kiri meningkat Sesudah 31 Zaenab Perempuan infark parietalis kiri normal Sesudah 32 Berulala Sembiring Perempuan infark frontal kanan meningkat Sesudah 30

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, dr. Hendra Adiputra akan melakukan penelitian yang berjudul Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik kasus baru. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana nilai agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi. Manfaatnya adalah untuk melihat nilai agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik kasus baru dan yang diberikan anti agregasi trombosit dan dapat digunakan untuk memperbaiki penanganan dan terapi lanjutan bagi Bapak/Ibu. Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, wawancara mengenai penyakit yang dialami, dan dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Bapak/Ibu nantinya akan diambil darah vena sebanyak 10-20cc untuk dilakukan pemeriksaan agregasi trombosit dengan alat agregometer di Laboratorium Hemostasis RSU Herna. Biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama : dr. Hendra Adiputra Alamat : Jl. Kapten Muslim no.31, Binjai Telepon : Peneliti dr.hendra Adiputra 31

4 LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan No Telp/HP :... Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik kasus baru. Apabila sewaktu waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun. Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya. Medan, (...) 32

5 LAMPIRAN 4 Profil Peserta Studi Database Penderita Stroke Iskemik Data pribadi: N a m a : Tanggal lahir : Suku : Agama : Alamat : Telp : No MR : Tanggal pertama Diagnosis: Status Praesent : - Sens = - TD = - Temp : - N = - RR = - TD : Laboratorium Darah rutin : Hb : gr/dl, lekosit : /µm 3, MCV : MCH : HCT : %, Platelet : /µm 3, Diff.count : / / / / Urine rutin : P( ), R ( ), B ( ), U ( ). Sedimen :Lekosit : /lpb, eritrosit : /lpb, epitel : /lpb KGD adrandom : mg/dl Liver Function Test : Bilirubin : - Total : mg/dl - Direk : mg/dl SGOT/SGPT : U/L Alk. Fosf. : U/L Profile Lipid Kolesterol : mg/dl Trigliserida : mg/dl HDL-Kol : mg/dl LDL-Kol : mg/dl Renal Function Test Ureum : mg/dl Creatinin : mg/dl CT Scan Head : Kesimpulan : 33

6

7 LAMPIRAN 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 34 I. DATA PRIBADI Nama : dr. Hendra Adiputra Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 15 Mei 1981 Jenis Kelamin Agama Pekerjaan : Pria : Katolik : Dokter Pangkat/ Gol. : - Alamat Pekerjaan : Fakutas Kedokteran USU Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau no.17 Medan Alamat Rumah : Jl. Kapten Muslim 31, Binjai Telepon selular : Hobi : Sepak bola, badminton II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Methodist Binjai ( ) Binjai 2. SMP Methodist Binjai ( ) Binjai 3. SMA Sutomo I Medan ( ) Medan 4. Fakultas Kedokteran USU ( ) Medan

8 5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU (2006 sekarang) Medan III. KEANGGOTAAN PROFESI Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) IV. KARYA ILMIAH 1. Hendra Adiputra, Armon Rahimi, Umar Zein, Yosia Ginting, Bachtiar Panjaitan. AIDS and HIV patients profile in Haji Adam Malik Hospital in Medan. Joint National Congress of PETRI-XIII, PERPARI-IX, ITHS-X and Symposium on Infectious Disease Bandung, 30 Agustus 2 September Hendra Adiputra, Dede Moeswir, T.Realsyah, Rahmat Isnanta, Zainal Safri, Refli Hasan. Infark Miokard Ventrikel Kanan. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009, Jakarta, November V. PARTIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 8-9 September Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 07 September Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, September 2006.

9 4. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, Juli Peserta Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Medan Mei Peserta Workshop EKG in daily Practice, Medan 14 April Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension s giving the smart solution for asian, Hotel Tiara Medan 14 April Peserta pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, Kongres ke XIII PGI,PEGI, Surabaya Juli Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From Infant to Adult, Medan Juni Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive bladder, Medan 3 Maret Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V, Medan Nopember Peserta Simposium of Venous Thromboembolism, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia cabang Medan, Medan, 26 Juli Peserta Pletaal simposium Update on Management of vascular events, Medan 2 Februari Peserta dan Panitia simposium New Era in Therapeutic Options Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran. Medan, April 2008.

10 16. Peserta simposium Fucoidan, Nature s Way for Faster Peptic Ulcer Healing. Medan, 14 Juni Peserta simposium ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection. Departemen Kardiologi & Kdokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Medan, 5 Juli Peserta pada Symposium on Hypertension, Medan 19 Januari Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008, Hotel Danau Toba Medan, Oktober Peserta simposium Festschrift Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November Peserta Simposium Landmark trial in management of hipertension & Diabetes. PAPDI Sumut. Medan, 7 Maret Peserta Simposium Update on diabetes management and medical nutrition therapy. Medan, 17 April Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII Mdan, 9-10 Oktober Peserta dan Pembicara pada Kongres Nasional PAPDI XI di Jakarta November Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus Medan 12 Juli Peserta dan Panitia Simposium 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine Depatrment of Internal Medicine, Medan 1-3 April Peserta pad 2 nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis, Medan, 5 Juni 2010.

11 28. Peserta workshop Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C dalam rangka HUT FK USU ke 58 Medan, 15 Juli Peserta roadshow Medical Skill Upgrade (MEDSKUP) workshop Gastroenterohepatologi, Meda 17 Juli Peserta pada Workshop Injeksi Intra Artikular pada Rheumatology Update 2010, 38 Medan 30 Juli Peserta pada simposium Rheumatology Update 2010 Clinical Rheumatology in Daily Practice, Medan 31 Juli-1 Agustuss 2010.