BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI

Transkripsi

1 BUKU LOG DAN BORANG PENILAIAN DIRI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN ( P2KB ) Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia ( PERKI ) PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA ( PP PERKI ) JAKARTA 2008

2 I. Identitas anggota BUKU LOG Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERKI Periode kegiatan :...s/d... Nama Lengkap : NRA IDI : NRA PERKI : Alamat surat : No. Telp/Fax/ HP : Telp /Fax HP Tahun sertifikasi terakhir : II. Pengisian Buku Log Pengisian Buku Log dilakukan sendiri oleh anggota sesuai dengan petunjuk penilaian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan ( P2KB ) PERKI. Alat bukti yang diperlukan disertakan pada tempat yang disediakan. 1

3 A. Kegiatan Pembelajaran A. Pendidikan lanjutan non-degree No Non Degree Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Total A. Pendidikan Lanjutan Degree No Degree Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Total A. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop No Nama kegiatan Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara 6. Total A. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.a. KONAS PERKI No KONAS PERKI Tempat Tgl/Bln/Th Penyelenggara Total A. b. PIT PERKI No PIT PERKI Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Total 2

4 A.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Total A.d. Kongres regional / internasional No Kongres regional / internasional Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Total A.e. Siang Klinik / malam klinik No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara Total 3

5 A.f. Journal Club No Nama Kegiatan Tempat Tgl/BlnThn Penyelenggara

6 Total A.g. Mandiri No Topik Nama situs web/ journal A. Kegiatan Profesional Total B.Diagnostik dan pengobatan sederhana No Bulan Jumlah pasien Total pasien setahun 5

7 B. Intervensi Diagnostik No Bulan Nama Kegiatan Jumlah pasien Total Kegiatan B. Intervensi Terapeutik No Bulan Nama Kegiatan Jumlah pasien Total Kegiatan C.Kegiatan Pengabdian Masyarakat C. Panitia dalam organisasi penyuluhan No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara. Total 6

8 C. Penyuluhan Langsung No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara. Total C. Wawancara / penyuluhan ( media elektronik dan cetak ) No Judul kegiatan / Topik. C. Kerja Sosial Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara / media cetak Total No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara. Total C. Tim Bencana No Judul kegiatan Tgl / Bln / Thn Tempat / Sasaran Penyelenggara. Total 7

9 D. Kegiatan Pengabdian Profesi D. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah No Nama Organisasi Jabatan Periode Total nilai D. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / yayasan / kelompok studi No Nama Organisasi Jabatan Periode Total D. Panitia Kegiatan Ilmiah No Nama Kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Total D. Juri kegiatan ilmiah No Nama Kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Total 8

10 D. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan Periode Total D.6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Jabatan Periode Total D.7. Kenggotaan dalam organisasi PERKI No Nama Organisasi Periode Total D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain No Nama Organisasi Periode Total 9

11 10

12 E. Kegiatan Publikasi Ilmiah E. Majalah No Judul Makalah Nama Majalah Status Majalah Volume Tahun Halaman Penulis I / II, dst Total E. Buku No Judul Buku Nama Penerbit Total No. ISBN Tahun, halaman Penulis I / II, dst, editor E. Monografi / video / leaflet No Judul Makalah Nama Majalah Total Penulis I / II, dst 10

13 E. Dokumentasi tesis / disertasi No Judul tesis / disertasi Institusi Penulis / pembimbing Total E. Prosiding Tahun No Judul makalah Nama Kegiatan Nama Penyelenggara Total Penulis I / II, dst / editor Tahun F. Kegiatan pengembangan ilmu F. Mengajar di perguruan tinggi No Topik bahasan Tingkat Mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Total 11

14 F. Menjadi fasilitator No Topik bahasan Tingkat Mahasiswa Nama institusi Lama (jam) Total F. Penguji No Jenis Ujian Lokal/ nasional Tingkat mahasiswa Nama Institusi Tahun Total 12

15 F. Membuat Soal Ujian No Jenis Ujian Nama Institusi Tgl / bln / thn Total F. Membimbing No Jenis Bimbingan Nama Institusi Jumlah Mahasiswa Waktu F.6. Peneliti Total No Jenis Ujian Nama Institusi Waktu Peneliti I/III, dst Total 13

16 III. Rangkuman P2KB Jenis Kegiatan Jumlah Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi Ilmiah 6. Pengembangan Ilmu Total 14

17 IV. LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI No Jenis Dokumen Nomoe Dokumen Jenis Kegiatan Waktu Total (* bila diperlukan, lembar ini dapat difotokopi) 15

18 16

19 TATA CARA PENGISIAN BUKU LOG BUKU LOG P2KB PERKI Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan, contoh : Mei 2007 s/d April I. Identitas anggota : cukup jelas II. Buku Log : diisi dengan jumlah nilai yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan P2KB PERKI. A. Kegiatan Pembelajaran A. Pendidikan lanjutan non-degree Non-degree : diisi dengan nama program Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan Tgl/bln/thn : diisi tgl mulai dan tgl selesai kegiatan Penyelenggara : diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. Pendidikan Lanjutan degree - Degree : diisi dengan gelar yang di dapat - Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan - Tgl / bln / th : diisi tanggal mulai dan tanggal selesai kegiatan - Penyelenggara: diisi nama institusi / organisasi penyelenggara kegiatan A. Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop : cukup jelas A. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.a. KO PERKI - KO PERKI : diisi KO PERKI yang ke berapa A.b. PIT PERKI - PIT PERKI : diisi PIT yang ke berapa A.c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah : cukup jelas A.d. Kongres regional / internasional : cukup jelas A.e. Siang klinik / malam klinik : cukup jelas A.f. Journal Club : cukup jelas A.g. Mandiri : cukup jelas B. Kegiatan Profesional B. Diagnostik dan pengobatan sederhana - Bulan :diisi nama bulan dari Januari sampai dengan Desember - Jumlah pasien : diisi dengan jumlah pasien bulan itu - : diisi nilai total pasien dalam setahun 16

20 B. Intervensi Diagnostik - Nama kegiatan : diisi nama kegiatan yang dilakukan misalnya : electrokauter, laser, peeling kimiawi dsb - Jumlah kegiatan : diisi jumlah setiap kegiatan yang dilakukan - : diisi nilai total kegiatan dalam setahun C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat C. Panitia dalam organisasi penyuluhan : cukup jelas C. Penyuluhan langsung : cukup jelas C. Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak ) : cukup jelas C. Kerja sosial : cukup jelas C. Tim bencana : cukup jelas D.Kegiatan pengabdian profesi D. Kepengurusan PP PERKI / Kolegium IKKK : cukup jelas D. Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA / Yayasan / Kelompok Studi : cukup jelas D. Panitia kegiatan ilmiah : cukup jelas D. Juri kegiatan ilmiah : cukup jelas D. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI : cukup jelas D.8. Keanggotaan dalam organisasi IDI yang lain : cukup jelas E. Kegiatan Publikasi Ilmiah E. Majalah - Nama majalah : diisi dengan nama majalah yang memuat makalah - Status majalah : akreditasi A / B / C atau belum terakreditasi - Penulis I /II dst / editor : diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua. Dst atau sebagai editor - Volume, tahun, halaman : diisi dengan volume majalah, tahun terbit dan halaman yang memuat makalah E. Buku - Nama penerbit : cukup jelas - No. ISBN : cukup jelas - Tahun, hal : cukup jelas - Penulis I / II dst : diisi sebagai penulis utama (I), penulis kedua dst. E. Monografi / video / leaflet : cukup jelas E. Dokumentasi tesis / disertasi : cukup jelas E. Prosiding : cukup jelas 17

21 F. Kegiatan Pengembangan Ilmu F. Mengajar di perguruan tinggi : cukup jelas F. Menjadi fasilitator : cukup jelas F. Penguji : cukup jelas F. Membuat soal ujian : cukup jelas F. Membimbing : cukup jelas F.6. Peneliti : cukup jelas 18

22 BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERKI Periode Kegiatan :.s/d.. I. IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap : Nomor anggota IDI : Nomor anggota PERKI : Alamat surat : No. telp / Fax / HP : II. LINGKUP PENILAIAN DIRI A. Kegiatan Pembelajaran Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Konversi * Pendidikan lanjutan non-degree Pendidikan lanjutan degree Pelatihan / penataran / lokakarya / workshop Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah a. KOPERKI b. PIT PERKI c. Simposium / seminar / pertemuan ilmiah d. Kongres regional / internasional e. Siang Klinik / malam klinik 19

23 f. Journal Club g. Mandiri Total *Diisi oleh Komisi P2KB B. Kegiatan profesional Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Diagnostik dan pengobatan sederhana Konversi * Intervensi diagnostik Intervensi terapeutik Kegiatan pertemuan ilmiah Total Diisi oleh Komisi P2KB 20

24 C.Kegiatan pengabdian masyarakat Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Panitia dalam organisasi penyuluhan Konversi * Penyuluhan Langsung Wawancara / penyuluh ( media elektronik dan cetak ) Kerja sosial Tim bencana Total *Diisi oleh Komisi P2KB D. Kegiatan pengabdian profesi Jenis Kegiatan Tahun Tanggal Tempat Kepengurusan PP PERKI / Kolegium IKK Konversi * Kepengurusan PC PERKI / MDVI / DPA/ Yayasan / Kelompok Studi Panitia Kegiatan Ilmiah Juri kegiatan KOPERKI / PIT / 21

25 Kongres lain Kepengurusan pusat dlm organisasi IDI yang lain 6. Kepengurusan cabang dalam organisasi IDI yang lain 7. Keanggotaan dalam organisasi PERKI 8. Keanggotaan dlm organisasi IDI yang lain Total *diisi oleh Komisi P2KB E. Kegiatan publikasi ilmiah Jenis Kegiatan Judul Nama majalah / buku Penulis utama Majalah Penulis Kedua dst Konversi * Buku Monograf / video / leaflet Dokumentasi tesis / disertasi Prosiding Total * diisi oleh komisi P2KB 22

26 F. Kegiatan Pengembangan Ilmu Jenis Kegiatan Tahun Tempat Jumlah Mengajar di perguruan tinggi Konversi * Menjadi fasilitator Penguji Membuat soal ujian Membimbing 6. Peneliti Total * disi oleh komisi P2KB REKAPITULASI NILAI * Jenis kegiatan Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah * disi oleh komisi P2KB Total nilai PERKI III. CATATAN / TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada / ada Bila ada berupa teguran : Administratif Profesionalisme Perilaku / attitude 23

27 IV. KONDISI KESEHATAN ( surat keterangan sehat terlampir ) Jasmani : Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb ) Rohani : Baik / kurang baik / tidak layak ( untuk menjalankan praktik profesi, operasi dsb ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan....,...20 Dr... HASIL PENILAIAN TIM P2KB A. Memenuhi syarat B. Belum memenuhi syarat Yang menilai :...,...20 Dr... ( Tim P2KB Wilayah...) 24

28 HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama : Nama lengkap : Nomor anggota : Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh Sertifikat kompetensi Belum memenuhi nilai dan dianjurkan untuk menambah -nya dengan mengikuti kegiatan di bawah ini : Jakarta, Ketua Komisi P2KB,... 25

29 TATA CARA PENGISIAN BORANG PENILAIAN DIRI Borang penilaian diri diisi setahun sekali mulai sejak tanggal keluarnya surat izin praktek (SIP). Periode kegiatan : diisi dengan bulan dan tahun masa perhitungan, contoh : Mei 2007 s/d April I. Identitas anggota : cukup jelas II. Lingkup penilaian diri : Umum Tahun : diisi dengan tahun kegiatan dilaksanakan Jumlah : jumlah kegiatan yang dilakukan dalam tahun itu. : diisi dengan jumlah nilai yang tercantum dalam sertifikat atau sesuai dengan pedoman perhitungan P2KB PERKI. Konversi : diisi oleh komisi P2KB PERKI A. Kegiatan Pembelajaran Jenis kegiatan : cukup jelas Tanggal : diisi dengan tanggal, bulan kegiatan dilaksanakan Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan B. Kegiatan profesional : cukup jelas C. Kegiatan pengabdian masyarakat : cukup jelas D. Kegiatan pengabdian profesi Tahun / periode : - Untuk kepengurusan dan keanggotaan ditulis periodenya. Contoh : tahun Untuk kegiatan ditulis tahunnya saja. E. Kegiatan publikasi ilmiah Judul : a. Majalah dan buku : ditulis judul makalah b. Monograf /video / leaflet : ditulis dengan nama Monograf /video / leaflet c. Dokumentasi tesis dan disertasi : diisi dengan nama judul tesis dan disertasi yang diletakkan di perpustakaan institusi pendidikan dan atau perpustakaan nasional d. Prosiding : diisi dengan judul prosiding Nama majalah dan buku a. Majalah / buku : diisi dengan nama majalah / buku, volume, kota penerbit, nama penerbit, tahun penerbitan dan halaman b. Monograf /video / leaflet : dikosongkan c. Dokumentasi tesis dan disertasi : dikosongkan d. Prosiding dikosongkan Penulis Utama : cukup jelas Penulis kedua dan seterusnya a. Majalah, buku,monograf,video,leaflet : ditulis nama penulis kedua dst bila ada b. Dokumentasi tesis / disertasi : dikosongkan F. Kegiatan pengembangan ilmu : Tempat : kota / negara tempat kegiatan dilaksanakan 26

30 HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap : Nomor anggota IDI : Nomor anggota PERKI : Alamat surat : No. Telp / Hp : TABEL HASIL VERIFIKASI No Kegiatan Dokumen Keterangan , Ketua Tim P2KB Wilayah... 27