LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Cherie Nurul F Lubis Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. dr. Ridwan M Daulay, SpA(K) 2. dr. Selvi Nafianti, SpA(K) 3. dr. Wisman Dalimunthe, SpA(K) 4. dr. Rini S Daulay, MKed Ped, Sp A 5. dr. Regia Sabarati Sinurat 6. dr. Silvia Yasmin Lubis 7. dr. Selwan Situngkir 8. dr. Poppi Indriasari 2. Biaya Penelitian 1. Alat tulis / Fotokopi kuesioner : Rp. 1.500.000 2. Bingkisan : Rp. 1.500.000 3. Kalibrasi alat : Rp. 300.000 3. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000 4. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000 5. Seminar hasil penelitian : Rp 3.000.000 Jumlah : Rp. 10.300.000
3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ 5 Mei 5 Juni 07 juli 07 12 28 Agustus Waktu 2014 Agustus 2014 2014 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Assalammualaikum Wr.wb Kepada Bapak/ Ibu Dengan hormat, Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter Cherie Nurul Faried Lubis, sedang menjalani pendidikan kedokteran di Program Spesialis Ilmu Kedokteran Spesialis Anak FK USU. Saya bertugas di divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang Hubungan berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru Volume ekspirasi detik pertama (VEP1) dan Kapasitas vital paru (KVP) Faal paru adalah keadaan paru yang dapat dinilai dengan menggunakan spirometer dengan hasil dapat normal, ada penyempitan, sumbatan dan campuran keduanya. Pemeriksaan ini tidak menggunakan alat alat yang bersifat menusuk seperti jarum dan lain lain. Kapasitas Vital Paksa (KVP) adalah volume maksimal dari udara yang dihembuskan dari
paru dengan cara mengeluarkan nafas secara paksa dan maksimal yang dimulai dengan menghirup udara maksimal. Volume Ekspirasi Paksa Detik Pertama (VEP1) adalah jumlah udara dari paru yang dapat dihembuskan secara paksa pada detik pertama. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menilai perbedaan nilai faal paru VEP1 dan KVP antara profil berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru VEP1 dan KVP. Pertama-tama saya akan mewawancarai ibu/bapak melalui kuesioner mengenai riwayat berat badan lahir anak. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan nilai faal paru dengan alat spirometri. Adapun yang melakukan pemeriksaan adalah saya sendiri. Subyek menghirup udara semaksimal mungkin dengan cepat kemudian udara segera dikeluarkan sebanyak banyaknya. Pastikan bibir subyek menglingkupi sekeliling mouth piece (alat yang diletakkan ke mulut dan diganti untuk setiap orang sehingga menghindari kontak bakteri dan virus) sehingga tidak ada kebocoran. Pemeriksaan dilakukan paling banyak 8 kali dan didapatkan paling sedikit 3 nilai yang dapat diterima. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemeriksaan fisik sederhana, dan pemeriksaan faal paru dengan spirometrib Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Bila Bapak/Ibu/Sdra/Sdri membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi Saya: Nama: dr. Cherie Nurul Faried Lubis Alamat: jln Gatot subroto km 9 Kompleks Senglie No 3 H Medan No HP: 0812 63 90 331 Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Sdra/Sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Sdra/Sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Medan, 2014 Peneliti
(..) PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Orangtua dari : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Hubungan berat badan lahir rendah dengan nilai faal paru VEP1 dan KVP dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak Medan...2014 (...)
5. Kuisioner Penelitian Divisi Respirologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan DATA UMUM No urut : Tanggal : 1. Nama :...... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 3. Tempat / Tanggal Lahir:........ 4. Berat / Tinggi badan :...cm /...kg 5. Anak ke :...dari...bersaudara 6. Jenis Persalinan : Spontan / SC 7. Berat Badan Lahir : gram 7. Usia Kehamilan : Cukup bulan / Kurang bulan 8. Riwayat Imunisasi : BCG [ ] Polio I [ ] Campak/MMR [ ] DPT I [ ] Polio II [ ] Hepatitis B I [ ] DPT II [ ] Polio III [ ] Hepatitis B II [ ] DPT III [ ] Polio IV [ ] Hepatitis B III [ ] DPT IV [ ] 9. Berapa bulan pemberian ASI:...bulan 10. Orang tua Ayah Ibu Nama :...... Usia (tahun) :...... Menikah usia :...... Agama 1. Islam : [ ] [ ] 2. Katolik : [ ] [ ] 3. Protestan : [ ] [ ] 4. Buddha : [ ] [ ] 5. Hindu : [ ] [ ] 6. Lain-lain : [ ] [ ] Pendidikan 1. Tidak tamat SD : [ ] [ ] 2. Tamat SD : [ ] [ ]
3. SLTP : [ ] [ ] 4. SLTA : [ ] [ ] 5. Perguruan Tinggi : [ ] [ ] Pekerjaan 1. Wiraswasta : [ ] [ ] 2. Buruh / Tani : [ ] [ ] 3. Pegawai Negeri : [ ] [ ] 4. Pegawai swasta : [ ] [ ] 5. TNI / POLRI : [ ] [ ] 6. Profesional : [ ] [ ] 7. Lain-lain : [ ] [ ] Pengeluran per orang dalam keluarga (per bulan) Ayah Ibu 1. < Rp 233.740 : [ ] [ ] 2. Rp 233.740 280.488 : [ ] [ ] 3. Rp 280.488 350.610 : [ ] [ ] 4. > Rp 350.610 : [ ] [ ] Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah :... orang Kuesioner mengenai risiko atopi keluarga 1. Apakah Anda atau suami/istri Anda penderita Asma? 2. Apakah ada salah satu anak Anda penderita Asma? 3. Apakah Anda atau suami/istri Anda sering mengalami eksim menahun atau berulang? 4. Apakah ada salah satu anak Anda sering mengalami eksim menahun atau berulang? 5. Apakah Anda atau suami/istri Anda sering mengalami bersin bersin pada pagi hari atau pilek yang menahun? 6. Apakah Anda salah satu anak Anda sering mengalami bersin bersin pada pagi hari atau pilek yang menahun? Kuesioner mengenai Infeksi respiratorik 1. Apakah anak Anda memiliki kelainan jantung bawaan berdasarkan hasil pemeriksaan dokter?
2. Apakah anak Anda memiliki kelainan imunitas tubuh berdasarkan hasil pemeriksaan dokter? Jika jawaban YA maka TIDAK PERLU menjawab pertanyaan di bawah ini. 3. Apakah anak Anda pernah mengalami seperti suara mengi (suara nafas berbunyi ngik..ngik pada masa anak anak? 4. Apakah anak Anda pernah didiagnosis oleh dokter menderita ASMA? 5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk yang lama (> 4 hari per minggu) selama 3 bulan? 6. A. Apakah anak Anda pernah didiagnosis oleh dokter sebagai penderita TBC (tuberculosis)? B. Apakah anak Anda pernah diberikan obat anti tuberculosis untuk mengobati TBC atau paru paru basah oleh dokter atau obat yang membuat buang air kecil anak Anda merah jika meminumnya selama 6 bulan atau lebih? 7. A. Apakah anak Anda pernah dirawat di rumah sakit atau berobat jalan oleh dokter karena sesak nafas, demam tinggi dan batuk? B. Apakah anak Anda pernah didiagnosis Pneumonia oleh dokter? 8. Apakah anak Anda pernah didiagnosis Bronkitis oleh dokter?
RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Cherie Nurul Faried Lubis Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 16 Desember 1982 Alamat : Jl. Binjai Km 9 Komp Senglie No 3 H Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD IKAL MEDAN, tamat tahun 1994 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SMP Negeri 1 Medan, tamat tahun 1997 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 4 Medan, tamat tahun 2000 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2006 PEKERJAAN - PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta 3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 4. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta 5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta 6. Kongres Internasional Respirologi Alergi Imunologi. APAPARI Yogyakarta, tahun 2014, sebagai Pembicara PENELITIAN 1. Hubungan Berat Badan Lahir Rendah Dengan Nilai Faal Paru VEP1 dan KVP ORGANISASI 1. 2008 sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) 2. 2010 sekarang : anggota IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)