LAMPIRAN. 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Rahmad Sumiko Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Dr. Melda Deliana, SpA(K) 2. Dr. Yazid Dimyati, SpA(K) 3. Dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped),SpA 4. Dr. Johannes H. Saing, SpA(K) 5. Dr. Ghazali Ahmad Siregar 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / Perlengkapan : Rp Penyusunan / Penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Biaya Lain-lain : Rp Jumlah : Rp

2 3. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Jan Feb 03 Mar Feb - 05 Mar 2015 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan 58

3 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Kepada Yth Bapak / Ibu / Wali... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Rahmad Sumiko, bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan gangguan fungsi hormon tiroid dengan derajat keparahan pada anak penderita infeksi susunan saraf pusat. Infeksi susunan saraf pusat terdiri dari meningitis yang merupakan inflamasi dari membran otak dan saraf spinal, sedangkan ensefalitis adalah merupakan proses inflamasi yang mengenai serebrum jika terjadi secara bersamaan dikenal sebagai meningoensefalitis. Gangguan fungsi hormon tiroid (hormon gondok) dapat terjadi pada anak penderita infeksi SSP yang ditandai oleh menurunnya kadar T3, T4 dan TSH (seluruhnya merupakan hormon gondok) Untuk penilaian gangguan fungsi tiroid tersebut, maka kami akan melakukan pemeriksaan dengan cara pemeriksaan darah untuk melihat kadar T3, T4 dan TSH yang menggambarkan fungsi hormon tiroid (hormon gondok) dalam darah. Anak bapak/ibu akan diambil darahnya dari pembuluh darah di siku dengan jarum suntik sebanyak ± ½ sendok teh, dalam waktu 2 menit. Kemudian diperiksakan ke laboratorium patologi klinik RSUP Haji Adam Malik Medan. Biaya pemeriksaan ini akan ditanggung oleh peneliti dan BPJS kesehatan. Partisipasi Bapak/Ibu/Wali bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Bapak/Ibu/Wali tidak akan dikenakan. biaya apapun. Bila Bapak/Ibu/Wali membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : dr. Rahmad Sumiko Alamat : Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP.H.Adam Malik Medan Jl,Bunga Lau No.17, Medan No.HP : Bapak/Ibu/Wali dapat menolak keikut sertaan anaknya untuk ikut dalam penelitian ini. 59

4 Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu/Wali yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Wali dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak/Ibu/Wali bersedia mengisi lembar persetujuaan yang telah kami siapkan. Medan, 2015 Ketua penelitian Dr. Rahmad Sumiko 60

5 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) / (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Pekerjaan :... Alamat :... Orang tua dari :... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian Hubungan gangguan fungsi hormon tiroid dengan derajat keparahan pada anak penderita infeksi susunan saraf pusat. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun Saksi Medan, 2015 Yang memberi persetujuan ( ) ( ) 61

6 5. Kuisioner Penelitian Divisi Endokrinologi Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan Tanggal : 1. Nama Anak : BB: Kg; TB: cm; BB/TB: % 2. Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam keluarga : 5. Jumlah saudara : orang 6. Alamat / Telp : 7. Nama Sekolah : 8. Kelas : 9. Orang tua : Ayah Ibu Nama : Umur : Agama : 10. Pendidikan terakhir : 11. Pekerjaan : 12. Klinis : ( ) Kejang berulang ( ) Gangguan pernafasan ( ) Demam persisten 13. Kadar hormon tiroid : T3 : T4 : TSH: 14. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : 62

7 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Rahmad Sumiko Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 07 Juni 1975 Alamat : Jln. Besar Tembung No.10 Percut Sei Tuan Deliserdang Sumatera Utara Nama Orang Tua : Ayah : Syamsir Ibu : Ratminah PENDIDIKAN Sekolah Dasar : Pertiwi Medan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : Pertiwi Medan,tamat tahun 1991 Sekolah Menengah Umum : Negeri 3 Medan, tamat tahun 1993 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Juli 2010 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter jaga di Klinik Dandy Dinda, Medan 63

8 PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. The 4 th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 08, 2008 Tiara Convention Centre Medan, Pre-Symposium: Fluid Therapy Course, sebagai peserta. 2. The 4 th Symposium on Critical Care And Emergency Medicine. Patient Safety in Critical Care and Emergency Medicine. May 09-10, 2008 Tiara Convention Centre Medan, sebagai peserta. 3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak (4 th Indonesian Pediatric Society Annual Meeting). February 22 nd -24 th 2010 at JW Marriot Hotel Medan, sebagai peserta. ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) 64