Nama : Dr. Hendri Wijaya. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K)

Transkripsi

1 Lampiran 1 1. Personil Penelitian 1.1. Ketua Penelitian Nama : Dr. Hendri Wijaya Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 1.2. Anggota Penelitian Dr. Lily Irsa, SpA(K) Dr. Supriatmo, SpA(K) Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K) Dr. Rita Evalina, SpA Dr. Masyitah Sri Wahyuni 2. Biaya Penelitian - Pemeriksaan kadar serum IgE total : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 Lampiran 2 Jadwal Penelitian Maret 2010 Agustus 2010 Mei 2011 Juni 2012 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan

3 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth Bapak/Ibu... Assalamualaikum warahmatullahi wabarhakatu Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Hendri Wijaya, bertugas di divisi Alergi-Imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh kecacingan terhadap kadar zat kekebalan tubuh atau antibodi yang disebut dengan imunoglobulin E atau IgE pada anak yang menderita kecacingan. Peningkatan kadar IgE dikaitkan dengan risiko untuk menderita penyakit alergi. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami beberapa hari sebelumnya, anak Bapak / Ibu diketahui mengalami kecacingan dengan ditemukannya telur cacing pada tinja yang diperiksa dengan mikroskop. Hal tersebut dapat berdampak pada daya tahan tubuh anak. Untuk itu, kami berencana untuk memeriksa kadar zat kekebalan tubuh yaitu IgE dalam darah anak Bapak / Ibu dengan mengambil darah dari pembuluh darah lipatan siku secara steril (suci hama) menggunakan jarum suntik steril dengan risiko berupa rasa tidak nyaman atau rasa nyeri pada daerah suntikan. Adapun manfaat dari hasil pemeriksaan IgE adalah untuk mengetahui apakah anak Bapak/Ibu berisiko untuk menderita alergi sehingga dapat dilakukan usaha-usaha pencegahan berupa menghindari zat/keadaan yang diketahui sebagai pencetus alergi karena pengobatan alergi terpenting adalah menghindari pencetus alergi. Untuk pemeriksaan ini Bapak / Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun karena biaya ditanggung sepenuhnya oleh peneliti. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa kadar zat kekebalan tubuh atau antibodi dalam darah, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika dijumpai keluhan atau efek samping berkelanjutan pada putra/putri bapak/ibu sehubungan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan seperti misalnya dijumpai tandatanda infeksi di tempat suntikan yaitu bengkak, kemerahan, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, dan nyeri, Bapak/Ibu dapat menghubungi dr. Hendri Wijaya, nomor telepon / / Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih

4 Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : informed concent Nama :...Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan kadar zat kekebalan atau antibodi dalam darah terhadap anak saya : Nama :... Umur... tahun Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Hendri Wijaya... Saksi-saksi : Tanda tangan

5 Lampiran 5 Kuesioner Penelitian No Sampel Tanggal Pengisian kuesioner :. :. IDENTITAS PRIBADI Nama Umur/Tanggal Lahir Anak Ke Alamat Rumah Nomor Telpon/HP :...Jenis Kelamin: L / P :...Tahun..Bulan/... :... dari...bersaudara : : Berat Badan :...Kg Panjang Badan :...cm DATA ORANG TUA Umur Orang Tua Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pendapatan / Bulan : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 j

6 ANAMNESE PENYAKIT: 1. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami batuk, sesak dengan adanya suara nafas yang berbunyi (mengi) yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau terhirup debu dan lain-lain? a. tidak b. kadang-kadang c. sering 2. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami pilek, hidung berair, tersumbat atau perasaan gatal di hidung atau mata yang terjadi terutama pada saat malam atau pagi hari? a. tidak b. kadang-kadang c. sering 3. Pernahkah anak Bapak / Ibu mengalami ruam kemerahan yang terasa gatal pada pipi, leher atau lipatan kulit siku atau antara paha dan betis? a. tidak b. kadang-kadang c. sering 4. Apakah Bapak atau Ibu atau anak Bapak/Ibu yang lain pernah mengalami keluhan seperti pertanyaan nomor 1 sampai 4? a. Ada b. Tidak ada 5. Jika jawaban petanyaan nomor 4 adalah ada, orang tersebut adalah: a. Suami/isteri b. Anak

7 Lampiran 6 Teknik Hapusan tebal Kato katz Bahan : Cara : 1. Kertas absorben/kertas koran 2. Kertas cellophane (dalam cairan glycerine-malachyte green selama 24 jam) 3. Template 4. Kawat saring (40 mesh) 5. Objek glas 6. Spatula 1. Letakkan sedikit tinja diatas kertas untuk diabsorbsi 2. Letakkan kawat saring diatas tinja, lalu tekan agar tinja tersaring dan bertumpuk diatas kawat saring 3. Letakkan template diatas objek glas 4. Isi lubang di template dengan tinja yang telah disaring 5. Ratakan tinja yang berlebih dengan spatula 6. Angkat template tersebut 7. Lapisi tinja yang tertinggal dengan kertas cellophane 8. Tekan slide ke permukaan yang rata agar tinja rata dan menyebar 9. Perataan yang baik jika dapat membaca kertas koran dibalik hapusan tinja 10. Baca slide dengan mikroskop (10 x 10 dan 10 x 40) 11. Hitung jumlah telur di seluruh slide 12. Catat jumlah telur untuk setiap spesies 13. Kalikan jumlah tersebut dengan 24 untuk mendapat jumlah telur per gram feses (eggs per gram)

8 Lampiran 7 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Hendri Wijaya NIP : Tempat dan Tanggal Lahir : Kwala Bagumit, 17 Maret 1976 Alamat : Jl. T. Amir Hamzah No.25 Medan, Kel. Kwala Begumit, Kec. Binjai, Kab. Langkat, Sumatera Utara Nama Istri : Dr.Rina Amelia, MARS Nama Anak : 1. M. Faiz Lutfi Wijaya 2. M. Attar Fadhil Wijaya Nama Orang Tua Ayah : Sarjio (Alm) Ibu : Hj. Sarjilah PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Inpres , tamat tahun 1988 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri I Kecamatan Binjai, tamat tahun 1991 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Binjai, tamat tahun 1994 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2000 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk tahun 2007 RIWAYAT PEKERJAAN :1. Dokter PTT di Puskesmas Kualuh Hilir Kabupaten Labuhan Batu ( ) 2. Staf dokter umum RSJ Daerah Propinsi Sumatera Utara ( sekarang)

9 PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008 di Medan, Januari Scientific Meeting Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective di Medan, 17 Januari Scientific Meeting What doctor s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 4. Lunch Symposia Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 5. Malam Klinik The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta. 6. Pelatihan Gastrohepatologi dalam Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI), sebagai panitia dan peserta. 7. Siang klinik Bringing the future on Pneumococcal conjugate vaccine, sebagai peserta. 8. Seminar dan lunch symposium Tatalaksana terkini di bidang perinatologi, respirologi & alergi imunologi, tanggal November 2010 di Medan, sebagai peserta. 9. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010 di Medan, sebagai peserta symposium. 10. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010, workshop Management of cough and dyspnea in children di Medan, sebagai panitia dan peserta. 11. Konika XV, Juli 2011 di Manado, sebagai peserta dan penyaji hasil penelitian. 12. Simposium dan Workshop, Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V IDAI cabang Sumatera Utara, April 2012 di Medan, sebagai peserta simposium, peserta workshop kardiologi dan workshop pediatric gawat darurat.

10 Lampiran 8

11

12 Lampiran 9