Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian : dr. Indiana Aulia 2. Supervisor / Anggota : dr. Supriatmo, SpA (K) dr. Emil Azlin, SpA (K) 3. Anggota penelitian : dr. Hariadi Edi Sahputra dr. Anjelli Merry P 4. Tenaga Administrasi : 1 orang 2. Rencana Anggaran No Uraian Jumlah 1. Honorarium Tenaga Administrasi Rp ,- 2. Fotokopi (900 lbr x Rp 200) Rp ,- 3. Bahan : 30 caps/btl (Rp ) Plasebo 30 caps/btl (Rp ) Rp ,- Rp ,- 4. Transportasi dan Akomodasi Rp ,- 5. Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp ,- 6. Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp ,- Total Rp ,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

2 3. Jadwal Penelitian Persiapan April Mai Juni Juli Agustus Pelaksanaan Penyusunan Laporan Penggandaan Laporan

3 4. Naskah Penjelasan Kepada Kepala Pesantren Yth. Bapak / Ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dr. Indiana Aulia, bertugas di divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang peranan glucomannan pada anak yang menderita konstipasi fungsional. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak/Ibu menderita konstipasi fungsional yang berdampak pada proses pembelajaran di pesantren. 3. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak/Ibu dengan memberikan obat Glucomannan dan terapi tambahan maltodextrin/plasebo. Dari penelitian didapatkan bahwa pemberian terapi glucomannan selama satu bulan akan memberikan efek yang baik dalam memperbaiki frekuensi dan konsistensi tinja pada anak dengan konstipasi fungsional. Hanya saja penelitian tersebut dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan penelitian ini. 4. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemberian catatan harian konstipasi dan kuisioner untuk mengetahui anak yang menderita konstipasi fungsional. Pada anak yang menderita konstipasi fungsional, akan diberikan obat selama empat minggu, obat diminum sekali sehari. Pemantauan ulangan dilakukan setelah empat minggu dan dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan dan kuisioner dibandingkan pengukuran sebelum diberi obat. 5. Jika Bapak/Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami akan megharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). 6. Bapak/Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. 7. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

4 5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. Umur tahun L/P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan konstipasi terhadap anak didik saya : Nama :. Umur...tahun Alamat Rumah :..... Alamat Sekolah : yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.., 2012 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Indiana Aulia... Saksi saksi : Tanda tangan..

5 6. Lembaran Kuisioner Nama lengkap Jenis kelamin Umur Tahun Alamat :.. :.. : : : Pekerjaan orang tua ( ) Petani ( ) Wiraswasta ( ) Pegawai negeri ( ) Lain-lain. Penghasilan orang tua : Rp /bulan Tingkat pendidikan orang tua AYAH IBU ( ) ( ) Tidak sekolah ( ) ( ) Sekolah dasar ( ) ( ) SMP ( ) ( ) SMA ( ) ( ) Perguruan Tinggi

6 No. Reg : Tanggal : Dilakukan Oleh : Identitas Pribadi Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Tinggi/Berat Badan : Alamat Rumah : Alamat Sekolah : Anak ke.. dari.. bersaudara. Identitas Orang Tua Ibu Ayah Nama... Tanggal Lahir.. Suku Bangsa Pekerjaan Pendidikan Penyakit (jika ada) Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)... a. Anamnesa 1. Apakah anda sering mengalami susah buang air besar? a. Ya b. Tidak 2. Berapa kali sekali anda buang air besar? a. Setiap hari b. Dua hari sekali c. Tiga hari sekali 3. Bagaimana perasaan anda saat buang air besar? a. Mulas dan sakit perut b. Mual dan muntah c. Biasa-biasa saja 4. Bagaimana bentuk tinja saat buang air besar? a. Cair b. Keras c. Lembek 5. Apa warna tinja saat buang air besar? a. Kehitaman

7 b. Kuning dan kemerahan c. Coklat 6. Apakah anda suka makan sayuran? a. Sangat suka b. Biasa-biasa saja c. Tidak suka 7. Apakah anda suka makan buah-buahan? a. Sangat suka b. Biasa-biasa saja c. Tidak suka 8. Jenis buahan apa yang anda suka? a. Pepaya b. Pisang c. Salak 9. Berapa gelas (aqua gelas) sehari anda minum air putih? a. Kurang dari delapan gelas b. Lebih dari depalan gelas 10. Jenis minuman apa yang paling anda suka? a. Susu b. Juice c. Minuman soda 11. Pada saat susah buang air besar, apakah anda mengkonsumsi obat pencahar (obat memperlancar buang air besar)? a. Ya b. Tidak 12. Apakah setiap buang air besar selalu mengkonsumsi obat? a. Ya b. Tidak 13. Jenis obat apa yang anda minum? a. Jamu-jamuan b. Obat medis

8 c. Tidak minum obat tetapi mengkonsumsi sayur-sayuran, buah-buahan dan banyak minum 14. Apakah anda sering melakukan aktifitas seperti olah raga? a.ya b. Tidak 15. Seringkah anda mengkonsumsi obat-obatan seperti paracetamol bila sakit? a. Ya b. Tidak b. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sehat / sakit Kesadaran : Pemeriksaan abdomen Palpasi : massa feses di kuadran kiri bawah : ada/tidak

9 7. Catatan Harian Konstipasi Nomor Sampel :... Nama Pasien :... Umur :... L / P Tanggal Masuk :... Tanggal Kunjungan :... Tanggal Kunjungan Minum Obat (YA/TIDAK) Frekuensi BAB (x/hari) Konsistensi (berdasarkan Bristol stool chart) Efek samping

10 Gambar konsistensi buang air besar (BAB)

11

12 8. Persetujuan Komite Etik

13 9. Riwayat Hidup Nama lengkap : Indiana Aulia Tanggal lahir : 23 April 1978 Tempat lahir : Surakarta Alamat : Perumahan Ajun Laksamana. Lrg. Laksamana II. Ajun Jempit. Aceh Besar Nama suami : Sudarman Sylvajaya Nama anak : - Pendidikan 1. SD Negeri 1 Banda Aceh, tamat tahun SMP Negeri 1 Banda Aceh, tamat tahun SMA Negeri 3 Banda Aceh, tamat tahun Fakultas Kedokteran Unsyiah Banda Aceh, tamat tahun 2004 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PTT di Puskesmas Krueng Mane. Aceh Utara, tahun Dokter Puskesmas Samatiga. Aceh Barat, tahun Dokter Rumah Sakit Ibu dan Anak Prov. NAD. Banda Aceh, tahun 2007-sekarang Pendidikan Spesialis 1. Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d Pendidikan Tahap IV : s/d Tesis : 13 Maret 2013

14