Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K)

Transkripsi

1 43 Lampiran 1... I. Personalia Penelitian 1. Ketua penelitian Nama : dr. Rosmauliana Damanik Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP. H. Adam Malik, Medan Anggota : 1. dr.hj. Tiangsa Sembiring MKed(Ped), SpA(K) 2. dr.hj. Melda Deliana MKed(Ped),SpA(K) 2. dr. Tri Faranita,MKed(Ped), SpA 3. dr. Winra Pratita, MKed(Ped),SpA 4. dr. Munarza 5. dr. Rahmat 1. Biaya Penelitian 1. Transportasi Rp ,- 2. Fotokopi Rp ,- 3. Souvenir Rp ,. 4. Penggandaan Rp ,. Total Biaya... Rp ,-

2 44 II. Tahapan Pelaksanaan Penelitian Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Penelitian WAKTU November Desember Januari Februari Maret KEGIATAN Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan

3 45 Lampiran...2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA REMAJA PUTRI Dengan hormat, Perkenalkan nama saya dokter Rosmauliana Damanik. Bersama ini saya akan memberikan sedikit informasi kepada adek adek remaja putri. Citra tubuh merupakan sikap, persepsi, keyakinan, dan pengetahuan remaja putri terhadap tubuhnya. Hal ini meliputi ukuran, bentuk, struktur tubuh. Citra tubuh dapat juga dikatakan sebagai suatu perkiraan ukuran, berat dan bentuk tubuh sendiri terhadap proporsi yang sesungguhnya. Hal ini dapat dinilai berdasarkan hasil pengurangan gambaran tubuh saat ini yang adik bayangkan terhadap gambaran tubuh yang adik idam-idamkan. Selanjutnya saya akan melakukan penilaian bagaimana perilaku makan adek adek remaja putri melalui pertanyaan pertanyaan yang ada dalam kuisioner. Dari pertanyaan pertanyaan tersebut dapat diketahui apakah adek adek memiliki perilaku makan yang sehat atau tidak Jika dari pemeriksaan tersebut terdapat keluhan berkelanjutan pada putra/putri Bapak/Ibu, silahkan menghubungi : dr. Rosmauliana Damanik (HP : ) dr. Hj.Tiangsa Sembiring MKed(Ped),SpA(K) (HP : ) dr. Tri Faranita Mked(Ped),SpA (HP : ) dr. Winra Pratita Mked(Ped),SpA (HP : ) Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Salam, dr. Rosmauliana Damanik

4 46 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan berat badan dan tinggi badan terhadap diri saya serta bersedia mengisi kuisioner yang tersedia: Nama :... Umur :... tahun (L / P) Alamat rumah :... Alamat sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan dr. Rosmauliana Damanik... Saksi-saksi : Tanda tangan

5 47 Lampiran 3... DATA UMUM No urut :... Tanggal : Nama : Alamat :... 3.Tempat / Tanggal Lahir : Berat badan :...Kg 5. Tinggi badan :.....(Cm) 5. Pendidikan orang tua : Ayah Ibu 1. SD 1. SD 2. SMP 2. SMP 3. SMU 3. SMU 4. Perguruan Tinggi 4. Perguruan Tinggi 5. Tidak sekolah 5. Tidak Sekolah 6. Pekerjaan orang tua : Ayah Ibu 1. Buruh 1. Buruh 2. Wiraswasta 2. Wiraswasta 3. Pegawai Negeri 3. Pegawai Negeri 4. Tidak bekerja 4. Tidak bekerja 7. Pendapatan/bulan : 1. < Rp ,- 2. Rp ,- s/d Rp ,- 3. Rp ,- s/d Rp ,- 4. > Rp ,- (Bila keduanya bekerja, yang dihitung adalah total pendapatan ayah & ibu. 8. Riwayat penyakit yang diderita : a. Riwayat menderita diabetes melitus b. Riwayat menderita penyakit jantung bawaan c. Riwayat menderita keganasan

6 48 Lampiran 4... Penilaian Citra Tubuh A. Saat ini bentuk dan ukuran tubuh yang adik bayangkan sesuai dengan nomor berapa? B. Selanjutnya bentuk dan ukuran tubuh yang nomor berapa yang adik idam-idamkan?

7 49

8 50 Lampiran 5... KUISIONER A. Kuisioner perilaku makan yang mengontrol diet diadaptasi dari skala restrained- DEBQ 1. Jikalau kamu telah merasa gemuk, apakah kamu makan lebih sedikit dari yang biasanya kamu makan? 2. Apakah kamu mencoba makan lebih sedikit pada saat-saat makan daripada yang ingin kamu makan? 3. Seberapa sering kamu menolak makanan dan minuman yang telah dipesan karena kamu memperhatikan berat badan kamu? 4. Apakah kamu benar-benar mempertimbangkan apa yang kamu makan? 5. Apakah kamu dengan sengaja makan makanan yang membuat langsing? 6. Ketika kamu sudah makan sangat banyak, apakah kamu makan lebih sedikit dari yang biasanya pada keesokan harinya? 7. Apakah kamu sengaja makan sedikit supaya tidak menjadi lebih gemuk? 8. Seberapa sering kamu mencoba untuk tidak makan diantara jam makan karena kamu memperhatikan berat badan kamu? 9. Seberapa sering di malam hari kamu mencoba untuk tidak makan karena kamu memperhatikan berat badan kamu? 10. Apakah kamu memperhitungkan berat badan kamu dengan apa yang kamu makan?

9 51 Lampiran 8... Riwayat Hidup Nama lengkap : Rosmauliana Damanik Tanggal lahir : 29 April 1980 Tempat lahir : Bandar Purba-Simalungun Alamat : Jl Kapas Raya no 39 Simalingkar Medan Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Negeri Banua Bandar Purba, tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri Simpang Haranggaol, tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 1 Raya, tamat tahun Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tamat tahun 2004 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PNS Puskesmas Negeri Dolok Kabupaten Simalungun, tahun 2005-sekarang Pendidikan Spesialis 1. Pendidikan tahap I : s/d Pendidikan tahap II : s/d Pendidikan tahap III : s/d sekarang PENELITIAN Hubungan citra tubuh dan perilaku makan pada remaja putri ORGANISASI Sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)