LAMPIRAN. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 6. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Nelly Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) 2. dr. H. Hakimi, SpA(K) 3. dr. H. Emil Azlin, Sp.A 4. dr. Pertin Sianturi, Sp.A 5. dr. Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA 6. dr. Hj. Beby Syofiani Hasibuan, SpA 7. dr. Anne Mariana Tupan 8. dr. Darnifayanti 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 3. Jadwal Penelitian KEGIATAN WAKTU APRIL 2011 OKTOBER 2011 s/d FEBRUARI 2012 JUNI 2012 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan

3 4.LEMBAR PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Nelly dan kawan-kawan bertugas di divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian dengan judul Prokalsitonin sebagai marker diagnosis sepsis pada neonatus dengan tujuan untuk melihat ada/tidak bakteri dalam darah dengan pemeriksaan darah secara imunologis (pemeriksaan prokalsitonin) dan kultur darah pada bayi yang tersangka sepsis. Kami memohon izin kepada Bapak/Ibu sebagai orangtua dari...agar membantu kami dalam pendataan kondisi kesehatan dan mengambil darah dari bayi Bapak/Ibu, pengambilan darah dilakukan oleh petugas analis Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik yang terlatih dan berkompeten di bidangnya, darah yang diambil dari pembuluh darah di lengan(vena mediana cubiti) sebanyak 4 cc, yaitu 2cc untuk pemeriksaan prokalsitonin dan 2 cc untuk pemeriksaan kultur darah, lalu sampel darah akan dikirim dan diperiksa ke Laboratorium Patologi Klinik RSU H Adam Malik. Hasil dari pemeriksaan darah ini berguna untuk mengetahui apakah bayi bapak/ibu menderita sepsis (infeksi berat) atau tidak. Berdasarkan penelitian sebelumnya pemeriksaan ini tidak berbahaya dan tidak dijumpai efek samping dari pemeriksaan ini, namun mungkin dapat dijumpai memar pada bekas pengambilan darah pada beberapa sampel, tapi akan hilang dengan sendrinya dalam 2 hari.

4 Data dari pasien saya jamin kerahasiaannya dan biaya pemeriksaan akan sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diperiksa darahnya secara imunologis (pemeriksaan prokalsitonin) dan kultur darah, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Tim Peneliti dr. Nelly

5 5. LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan darah terhadap anak saya : Nama :... Umur :...hari L / P Alamat Rumah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Yang memberikan penjelasan...,... Yang membuat pernyataan persetujuan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

6 6. KUESIONER PENELITIAN No urut : Tanggal : Pewawancara : Nama Jenis kelamin : By... : Lk / Pr Tanggal lahir :... Alamat lengkap :... Telp :... Pekerjaan orangtua :... Umur ibu Berat badan ibu Tekanan darah ibu Jumlah paritas :... tahun :... kg :... mmhg : Gravida... Abortus... Partus... Hari pertama haid terakhir (HPHT) :... Usia kehamilan :... minggu Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :... Riwayat ketuban pecah dini (KPD) :... Riwayat sakit selama kehamilan :... Riwayat ketuban keruh/hijau/bau :... Berat badan lahir Panjang badan lahir Jenis persalinan :... gram :... cm : 1. Spontan 2. Sectio secaria 3. Ekstraksi vakum Apgar skor : 1 menit :...

7 Caput succadenum : + / - Cephalmetoma : + / - 5 menit :... Perdarahan : + / - Lokasi :... Kelainan kongenital : + / - Kelainan hematologi : + / - Ikterus : + / - Daerah :... Temperatur :... o C Kejang : + / - Muntah : + / - Mencret : + / - Tipe susu : 1. ASI 2. PASI Cairan infus : 1. Dextrose 5% 2. Dextrose 10% 3. Dextrose 5% + NaCI 0,225%

8 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Nelly Tempat dan Tanggal Lahir : Bireuen, 2 Desember 1978 Alamat : Jl. Rajawali no 63, Kelurahan Sei Sikambing B, Kecamatan Medan Sunggal, Kotamadya Medan, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri 1 Bireuen, tamat tahun 1991 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Bireuen, tamat tahun 1994 Sekolah Menengah Atas : SMU Negeri 1 Bireuen, tamat tahun 1997 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2004 Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2012 PEKERJAAN : Kepala Puskesmas kecamatan Sawang, Kabupaten Aceh Selatan : Dokter Umum RSUD Yuliddin Away, Kabupaten aceh Selatan PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN 1. Pelatihan Penanganan TBC dan Penyakit Kusta di Banda Aceh, tahun 2006, sebagai peserta 2. Pelatihan Administrasi Kesehatan Rumah Sakit di Medan, tahun 2007, sebagai peserta

9 3. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 4. Pertemuan BKGAI di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta PENELITIAN 1. Prokalsitonin sebagai marker dalam menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus ORGANISASI sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)