Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang

Transkripsi

1 Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua Kepada YTH bapak/ibu Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP Haji Adam Malik. Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada bapak / ibu bahwa divisi Hematologi-onkologi departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada penderita kanker anak. Personal hygiene adalah kebersihan diri, mencakup kebersihan kepala sampai kaki. Kanker merupakan penyakit yang jarang pada anak, namun bisa mengancam nyawa penderita. Dengan kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan kanker anak selama beberapa dekade terakhir, kelangsungan hidup keseluruhan anak meningkat secara signifikan, namun akibat imunosupresan dari penyakit kanker atau pengobatannya membuat penderita rentan terhadap infeksi. Imunosupresan adalah obat atau zat yang menekan daya tahan tubuh orang yang memakainya. Infeksi merupakan suatu tantangan besar pada penderita kanker. Hal ini juga merupakan salah satu penyebab kematian penderita kanker akibat penurunan daya tahan tubuh akibat dari kanker sendiri maupun obat kemoterapi. Personal hygiene yang baik merupakan salah satu cara untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan untuk mengurangi terjadinya infeksi.

2 Penilaian personal hygiene dilakukan dengan mengisi kuesioner yang akan dibagikan kepada bapak/ibu. Tidak ada efek samping dalam penelitian ini, dan tidak dipungut biaya dari peserta penelitian. Dalam pengisian kuesioner ini dibutuhkan waktu sekitar menit. Partisipasi bapak/ibu bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : dr Karlince Sitanggang Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F no 26 No Hp : Jika bapak/ibu bersedia, maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Medan, 01 Juli 2013 Peneliti (dr. Karlince Sitanggang)

3 Persetujuan setelah penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Umur : tahun L / P Pekerjaan : Alamat : Orang tua dari : Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian ini. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun. Medan, 2013 Yang memberi persetujuan ( )

4 Daftar Riwayat Hidup Nama : dr. Karlince Sitanggang Tempat/Tanggal Lahir : Baringin, 18 November 1974 Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F No 26, Medan Status : Menikah Telepon / /karlince.sitanggang@gmail.com Riwayat Pendidikan 1. SDN Sitinjak Baringin : Lulus Tahun SMPN 1 Pakkat : Lulus Tahun SMA RK St Maria Pakkat : Lulus Tahun Perguruan Tinggi FK USU : Lulus Tahun Pendidikan Spesialis Anak FK USU : Januari 2010 sampai sekarang Riwayat Tugas 1. Dokter klinik di Bekasi, Citeurup, Cibinong tahun Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Hulu, Riau tahun Dokter umum PTT di Puskesmas Tembilahan Kota, Riau tahun Dokter PNS di Puskesmas Sungai Salak, Riau tahun 2007

5 I. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama Jabatan : dr. Karlince Sitanggang : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP HAM 2. Anggota Penelitian : 1. dr. Selvi Nafianti, SpA(K) 2. dr. H. Hakimi, SpA(K) 3. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K) 4. dr. Nelly Rosdiana, sp.a(k) 5. dr. Olga Rasiyanti Siregar. MKed(Ped), Sp.A 6. dr. Paulina K Bangun 7. dr. Anggraini 8. dr Ferry II. Biaya Penelitian 1. Bahan / Perlengkapan : Rp Penyusunan / Penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

6 III. Jadwal Penelitian Kegiatan/ Waktu Juni 2013 Juli Juli Juli Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan

7 Kuisioner Penelitian Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak Tanggal : 1. Nama Anak : BB :.kg TB:..cm BB/TB:.% Temperatur: 0 C 2. Tanggal lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Urutan Anak dalam Keluarga: 5. Jumlah Saudara :.orang 6. Alamat / Telp : 7. Sekolah : 8. Kelas : 9. Orang tua : Ayah Ibu Nama : Umur : Agama : Suku : 10. Pendidikan Terakhir : 11. Pekerjaan : 12. Penghasilan/ bulan :

8 Pertanyaan 1. Apa jenis kanker yang diderita anak Bapak / Ibu? (Lampirkan hasil pendukung) a. leukemia limfoblastik akut b. leukemia myeloblastik akut c. Neuroblastoma d. Retinoblastoma e. NHL f. Lain-lain (sebutkan.) 2. Rata-rata perharinya, kira-kira berapa kali anda mencuci tangan? a. Tidak pernah b. 1 sampai 5 kali c. 6 sampai 10 kali d. Lebih 10 kali 3. Ketika sampai di rumah, apakah anda langsung mencuci tangan? 4. Sebelum memakan sesuatu dengan menggunakan tangan, apakah anda terlebih dulu mencuci tangan?

9 d.tidak pernah e. Tidak pernah makan menggunakan tangan 5. Sebelum menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan? e.tidak pernah menyiapkan makanan 6. Jika anda akan menyentuh wajah atau badan anda (misalnya menggaruk), ketika sedang menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan? d.tidak pernah e. Tidak pernah menyiapkan makanan 7. Setelah menggunakan toilet, apakah anda mencuci tangan?

10 8. Seberapa sering anda biasanya menggosok gigi dalam 1 hari? a. Kurang dari sekali sehari b. Sekali sehari c. Biasanya 2 kali sehari d. Dua kali sehari 9. Berapa kali anda mencuci rambut dalam 1 minggu? a. Kurang dari 1 kali b. Satu kali dalam 1 minggu c. Dua kali dalam seminggu d. Lebih dari 2 kali dalam seminggu 10. Apakah anda memotong kuku bila sudah panjang? c. Jarang 11. Setelah memegang makanan mentah dan sebelum memegang makanan yang telah dimasak, apakah anda mencuci tangan? e. Tidak pernah memegang makanan mentah

11 12. Bila ada air hangat, apakah anda mencuci tangan dengan air hangat? 13. Setelah anda mencuci tangan, apakah mengeringkannya secara menyeluruh? 14. Bila ada sabun, apakah anda mencuci tangan dengan sabun? ya c. Kadang-kadang 15. Ketika anda mencuci tangan, berapa lama anda mencucinya? a. Kurang 5 detik b. Antara 6 sampai 10 detik c. Antara 11 sampai 20 detik d. Lebih 20 detik

12 16. Apakah anda menggunakan jel atau lap antibiotik untuk mencuci tangan anda? a. Sering b. Kadang-kadang c. Jarang sekali 17. Apakah anda memakai atasan atau kemeja yang sama selama 2 hari berturut-turut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering 18. Apakah anda memakai rok atau celana yang sama selama 2 hari berturutturut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering 19. Apakah anda memakai pakaian dalam yang sama selama 2 hari berturutturut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang

13 d. Sering 20. Apakah anda keluar rumah tanpa cuci muka dan mandi selama 2 hari berturut-turut? a. Tidak pernah b. Jarang sekali c. Kadang-kadang d. Sering