LAMPIRAN. Nama : dr. Dewi Shandi Laila. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM. 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.

Transkripsi

1 46 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Dewi Shandi Laila Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Supervisor 1. Prof. dr. H. Chairul Yoel, Sp.A(K) 2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K) 3. dr. H. Hakimi, Sp.A(K) 4. dr. Yunnie Trisnawati, M. Ked (Ped), Sp.A 5. dr. Gema Nazri Yani, M.Ked(Ped), Sp.A 6. dr. Rina C. Saragih, M.Ked(Ped), Sp.A 7. dr. Aridamuriany D.Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A 8. dr. Putri Amelia, M.Ked(Ped), Sp.A 9. dr. Badai Buana Nasution, M.Ked(Ped), Sp.A 1. Anggota penelitian 1. dr. Monalisa Elishabet 2. dr. Trina Devina 3. dr. Emil Salim

2 47 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp Jadwal Penelitian WAKTU JULI AGUSTUS- JULI JUNI JANUARI KEGIATAN Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan

3 48 LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN Bapak/ Ibu yth. Saya, dr.dewi shandi laila, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul : Hubungan rasio SpO 2 /FiO 2 (S/F) dengan rasio PaO 2 /FiO 2 (P/F) sebagai penanda dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif anak Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pemeriksaan rasio S/F sebagai tindakan yang tidak memerlukan pemeriksaan darah terhadap rasio P/F yang memerlukan pemeriksaan darah dalam menentukan diagnosa ALI pada pasien init rawat intensif anak RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil hubungan linier maka pemeriksaan rasio S/F dapat dijadikan pemeriksaan alternative untuk menegakkan diagnosa ALI tanpa memerlukan pengambilan darah. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain yang sederhana, mudah, segera dan tidak memerlukan tindakan pengambilan darah dalam menegakkan diagnosa ALI sehingga dapat lebih mudah dan cepat dalam menentukan tatalaksananya. Pengukuran pada penelitian ini dilakukan hanya sekali saja pada saat anak bapak/ibu masuk ke unit rawat intensif anak yaitu dengan cara pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan saturasi dengan pulse oximetry pada saat yang bersamaan guna mendapatkan nilai dari masing masing pemeriksaan tersebut. Yang mana kedua pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada setiap pasien yang dirawat di unit rawat intensif anak. Kemudian hasil tersebut dibandingkan untuk mencari hubungan antara kedua pemeriksaan tersebut. Adapun efek

4 49 samping dari pengambilan darah yang mungkin timbul adalah rasa nyeri dan timbul kebiruan pada tempat pengambilan. Pada penelitian ini identitas anak bapak / ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data anak bapak / ibu. Kerahasiaan data anak bapak / ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data anak bapak / ibu dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga. Partisipasi anak bapak / ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila bapak / ibu tidak bersedia mengikutsertakan anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Anak bapak / ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedut pelayanan. Adapun biaya dari penelitian ini tidak akan dibebankan kepada bapak / ibu. Kerjasama bapak/ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas ataupun ditemukan hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, maka bapak / ibu dapat setiap saat menghubungi saya dr.dewi Shandi Laila di nomor Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak / ibu dapat membubuhkan tandatangan pada lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan Medan, Peneliti, ( dr. Dewi Shandi Laila )

5 50 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Dengan ini saya selaku orangtua / perwakilan pasien yang dirawat dengan : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan MR : Alamat : Setelah mempelajari dan telah menerima serta mengerti penjelasan dokter mengenai penelitian Hubungan rasio SpO 2 /FiO 2 (S/F) dengan rasio PaO 2 /FiO 2 (P/F) sebagai penanda dari ALI di unit rawat intensif anak Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya sebagai orangtua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri apabila tidak mau untuk mengikuti penelitian ini. Demikian pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga. Medan 201 Peneliti, Yang membuat pernyataan, (... ) ( dr. Dewi Shandi Laila ) Saksi : (... )

6 51 DATA UMUM HUBUNGAN RASIO SpO 2 /FiO 2 (S/F) DENGAN RASIO PaO 2 /FiO 2 (P/F) SEBAGAI PENANDA DARI ALI DI UNIT RAWAT INTENSIF ANAK No. /MR. :... Tanggal Masuk :... Nama Pasien :..... L/P Tanggal lahir :... Umur :... Alamat Diagnosa masuk Diagnosa keluar :... : : BB/PB :... Status gizi :... Rontgen Thorax :...

7 52 Data Pemantauan Tanggal Diagnosis HR RR TD FiO 2 PaO 2 SpO 2

8 53

9 54

10 55 RIWAYAT HIDUP NamaLengkap : Dewi Shandi Laila TempatdanTanggalLahir : Sedinginan, 12 Juli!984 Alamat : Jl. Abdul hakim komplek Classic resident 1 blok C14 Tanjung Sari - Medan Selayang, Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri 033 Pekanbaru, tamat tahun1996 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun1999 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Pekanbaru, tamat tahun 2002 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU, Medan, tamat tahun 2008 Magister KedokteranKlinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, sekarang Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, Januari sekarang RIWAYAT PEKERJAAN Desember 2008 Desember 2009 : Dokter PTT BSB RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Desember 2009 sekarang : Dokter PNS RSUD Arifin Achmad Pekanbaru PENELITIAN : Hubungan rasio SpO 2 /FiO 2 (S/F) dengan rasio PaO 2 /FiO 2 (P/F) sebagai penanda dari Acute Lung Injury di unit perawatan intensif anak ORGANISASI 2008 sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

11 56