Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : Deasy Nediyanti Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Remaja FK-USU/RSHAM 2. Pembimbing Penelitian 1. Dr.dr. Hj. Oke Rina Ramayani, SpA(K) 2. Dr. dr. Elmeida Effendy, M.Ked.KJ, SpKJ(K) 3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) 4. Anggota Penelitian 1.dr.Kristina Ambarita 2. dr.hilmayanti 3. dr.sofia Marlina Hutasuhut 4. dr. Putri Hasria 5. dr. Nur arafah 6. dr. Krisnarta 72 56

2 2. Biaya Penelitian Biaya Pembuatan Proposal : Rp Sphygmomanometer Mercury Merk Riester 2 buah : Rp Tim Psikologi untuk pemeriksaan tes WISC-IV : Rp Timbangan Merk Camry 2 buah : Rp Microtoise 2 buah : Rp Biaya Lain-lain : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp N.B. Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti 57 73

3 3. Jadwal Penelitian Waktu Februari Maret April Mei Juni Juli Kegiatan Persiapan Proposal Penelitian Persiapan Penelitian Pelaksaan Penelitian Penyusunan hasil penelitian 58 74

4 LAMPIRAN 4 Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua (wali) Subjek Penelitian Assalammualaikum Wr.wb, Dengan hormat, 1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Remaja FK USU). Nama saya dokter Deasy Nediyanti yang saat ini sedang menjalani pendidikan di Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara dan Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik di Medan. Saat ini, saya sedang melaksanakan penelitian Hubungan Tekanan Darah dengan Fungsi Kognitif pada Remaja. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk megetahui hubungan tekanan darah dengan fungsi kognitif (kecerdasan) pada anak. Sebagai bagian dari Tri Darma Perguruan Tinggi saat ini saya hendak menjalankan melaksanakan berbagai macam kegiatan yang berkaitan dengan ilmu kesehatan anak di daerah Bapak dan Ibu tinggal. 2. Saya hendak mengetahui keadaan kesehatan anak Bapak dan Ibu yang ada di daerah ini berkaitan dengan tekanan darah dan kemampuan kecerdasan. 3. Kemudian saya akan lakukan pemeriksaan sederhana melalui pemeriksaan fisik berupa penimbangan berat badan menggunakan timbangan, pengukuran tinggi badan menggunakan alat mikrotoise dan 59 75

5 pemeriksaan tekanan darah menggunakan alat sfigmomanometer air raksa. Semua pemeriksaan ini tidak akan berbahaya bagi kesehatan anak Bapak Ibu dan dibawah pengawasan saya sesuai dengan prosedur dan keilmuan yang telah saya pelajari selama ini. 4. Selanjutnya, remaja Bapak/Ibu akan saya tentukan untuk menjalani pemeriksaan bersama tim psikolog berupa tes tanya jawab dua arah berdasarkan pedoman petunjuk tes Weschler atau tes kecerdasan pada remaja dengan lama waktu 1 jam. Untuk itu jika Bapak Ibu bersedia, mohon untuk memberikan keterangan sebaik mungkin dengan tepat dan benar. 5. Bapak/ Ibu serta anak bebas dan berhak menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Bila Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya: Nama : dr. Deasy Nediyanti No.HP : Terimakasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini dan keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan khususnya kesehatan anak, dan jika Bapak/Ibu bersedia, 76 60

6 maka saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Peneliti dr. Deasy Nediyanti 61 77

7 LAMPIRAN 5 Lembar Persetujuan SetelahPenjelasan (PSP) (Informed Consent) Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Orang tua dari : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Nomor Ponsel : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang akan dilaksanakan terhadap anak saya di daerah saya dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk resikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta dalam penelitian tersebut dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak Singkuang, Orang tua (wali)subjek peneliti Peneliti Dr. Deasy Nediyanti 78 62

8 LAMPIRAN 6 FORMULIR PENELITIAN Lembar ini bersifat rahasia. Informasi apapun yang Anda berikan di dalam formulir ini tidak akan dapat dilihat oleh orang lain kecuali tim peneliti. Oleh karena itu, Anda WAJIB menjawab semua pertanyaan. Kejujuran dan keterusterangan Anda sangat berharga untuk kepentingan ilmu pengetahuan. FORM A IDENTITAS PRIBADI Nama : Inisial : Jenis kelamin : Tempat/ tgl lahir : Agama : Suku : Remaja ke : Alamat rumah : IDENTITAS ORANG TUA a. Nama : b. Umur : c. Suku : d. Agama : e. Pekerjaan : f. Pendidikan : g. Penghasilan keluarga perbulan : < 1 juta 2-5 juta 1-2 juta > 5 juta h. No hp : 63 79

9 FORM B ANAMNESIS 1. Apakah anak menderita sakit dalam 1 bulan terakhir : a. Ya : (sebutkan nama penyakit) : b. Tidak 2. Apakah anak mendapat pengobatan tertentu dalam 1 bulan terakhir : a. Ya : (sebutkan nama obat) :.. b. Tidak PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sehat / sakit Kesadaran : Laju nadi : Laju nafas : Temperatur : Tinggi badan : cm Tekanan darah : I : mmhg II : mmhg III: mmhg Rerata tekanan darah : mmhg Rasio tekanan darah sistolik terhadap tinggi badan : Rasio tekanan darah diastolik terhadap tinggi badan : 64 80

10 LAMPIRAN 7 Tabel tekanan darah remaja laki-laki berdasarkan usia dan persentil tinggi badan

11 82 66

12 LAMPIRAN 8 Tabel tekanan darah remaja perempuan berdasarkan usia dan persentil tinggi badan

13 84 68

14 LAMPIRAN 9 Tabel Skor IQ TABEL SKOR IQ DEVIASI IQ KLASIFIKASI 170 KE ATAS GENIUS VERY SUPERIOR SUPERIOR HIGH AVERAGE AVERAGE LOW AVERAGE BORDERLINE MENTALLY DEFECTIVE BORDERLINE MENTAL RETARDATION MILD MENTAL RETARDATION MODERATE MENTAL RETARDATION SEVERE MENTAL RETARDATION Dibawah 19 PROFOUND MENTAL RETARDATION 69 85

15 LAMPIRAN 10 Lembaran persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran USU 86 70

16 Riwayat Hidup Nama lengkap : Deasy Nediyanti Tanggal lahir : 04 desember 1980 Tempat lahir Alamat : Medan : Jln. Setia Budi no.202, Kec.Tanjung Rejo, Medan Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD Persit Kartika Chandra Banda Aceh, NAD,tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 7 Jambi, tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 3 Banda Aceh, NAD, tamat tahun Fakultas Kedokteran UNSYIAH Banda Aceh, NAD, tamat tahun 2006 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PTT Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi Aceh Dokter PNS Puskesmas Sungai Raya, Kabupaten Aceh Timur, propinsi Aceh Pendidikan Spesialis 1. Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d