LAMPIRAN. : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU. RSUP. H. Adam Malik, Medan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua penelitian Nama Jabatan : dr. Soewira Sastra : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSUP. H. Adam Malik, Medan 2. Supervisor penelitian 1. Prof. dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpA(K) 2. dr. Lily Irsa, SpA(K) 3. dr. Rita Evalina, SpA(K) 3. Anggota penelitian 1. dr. Tuty Ahyani 2. dr. Beatrix Siregar 2. Biaya Penelitian 1. Alat rinoskopi anterior Rp ,- 2. Transportasi Rp ,- 3. Fotokopi dll Rp ,- Total Biaya Rp ,- 3. Tahapan Pelaksanaan Penelitian BULAN Juni Juli Agustus September KEGIATAN

2 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan

3 4. Data umum No urut: Tanggal: 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : LK / PR BB: kg TB: cm 3. Tempat / Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Anak ke :... dari... bersaudara 6. Tidur sekamar dengan saudara? (Ya/Tidak) 7. Pendidikan orang tua : Ayah :... Ibu : Pekerjaan orang tua : Ayah :... Ibu : Anggota keluarga selain keluarga inti yang tinggal satu rumah(ya/tidak) Jika ada, sebutkan:...

4 5. Data khusus 1. Kartu Deteksi Dini Risiko Alergi (UKK Alergi Imunologi IDAI) Berikan nilai terhadap semua anggota keluarga dengan tanda-tanda alergi : Dermatitis/ Eksim/ Kemerahan/ Diare/ Muntah/ Kolik/ Pilek/ Nafas berbunyi/ Asma sesuai dengan petunjuk berikut : Nilai Kondisi 2 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak yang dinyatakan terkena alergi 1 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak diduga terkena alergi 0 ibu, bapak dan/atau salah satu saudara sekandung anak tanpa riwayat alergi apapun Jumlahkan nilai tersebut, kemudian gunakan tabel di bawah ini untuk memeriksa tingkat risiko alergi : (berilah tanda pada kolom yang sesuai) Keluarga Dinyatakan Diduga Tanpa riwayat Ibu Bapak Saudara sekandung NILAI Tingkat risiko :... Tabel 1 Nilai keluarga yang diprediksikan digunakan untuk menentukan kemungkinan terkena alergi Nilai Keluarga Tingkat Risiko terkena alergi 0 Risiko Kecil (5-15%) 1 3 Risiko Sedang (20 40%) 4 6 Risiko Tinggi (40 60%) Diadaptasi dari M Yadav, Causal Triggers of Allergy & Asthma, 2004

5 2. Kuesioner riwayat rinitis alergi untuk anak usia 6-7 tahun Semua pertanyaan ini menyangkut masalah yang dialami putra/putri Anda saat TIDAK mengalami batuk pilek ataupun influenza 1. Pernahkah anak Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat dia TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza? Jika tidak, langsung ke pertanyaan no Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah anak Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat dia TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza? Jika tidak, langsung ke pertanyaan no Dalam 1 tahun terakhir, apakah keluhan tersebut disertai juga mata berair dan gatal? 4. Dalam 1 tahun terakhir, pada bulan berapa saja keluhan tersebut terjadi? ( ) Januari ( ) Pebruari ( ) Maret ( ) April ( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus ( ) September ( ) Oktober ( ) November ( ) Desember 5. Dalam 1 tahun terakhir, seberapa berat keluhan pada hidung ini sehingga mempengaruhi aktivitas anak Anda sehari-hari? ( ) Tidak pernah ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Berat 6. Pernahkah anak Anda menderita rinitis alergika? Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, dkk. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995; 8:

6 3. Kuesioner riwayat rinitis alergi untuk anak usia tahun Semua pertanyaan ini menyangkut masalah yang dialami saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza 1. Pernahkah Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza? Jika tidak, langsung ke pertanyaan no Dalam 1 tahun terakhir, pernahkah Anda mengalami bersin-bersin, atau hidung berair, atau hidung tersumbat saat Anda TIDAK menderita batuk pilek ataupun influenza? Jika tidak, langsung ke pertanyaan no Dalam 1 tahun terakhir, apakah keluhan tersebut disertai juga mata berair dan gatal? 4. Dalam 1 tahun terakhir, pada bulan berapa saja keluhan pada hidung ini terjadi? ( ) Januari ( ) Pebruari ( ) Maret ( ) April ( ) Mei ( ) Juni ( ) Juli ( ) Agustus ( ) September ( ) Oktober ( ) November ( ) Desember 5. Dalam 1 tahun terakhir, seberapa berat keluhan pada hidung ini sehingga mempengaruhi aktivitas Anda sehari-hari? ( ) Tidak pernah ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Berat 6. Pernahkah Anda menderita rinitis alergika? Diadaptasi dari Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, dkk. International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995; 8:

7 HASIL PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIOR No. MR Tanggal Nama JK Umur Alamat Dr. Pemeriksa Anamnesis Pemeriksaan hidung luar Bentuk Luka Bisul RINOSKOPI ANTERIOR KANAN KIRI Cavum nasi Mukosa Konka Meatus nasi Septum nasi Nanah Darah Krusta Polip Corpus alienum Massa / tumor Permukaan Warna Inferior Media Inferior Media Deviasi Krista Spina / tajam Hematoma / abses / perforasi

8 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANGTUA Bapak/Ibu Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul: HUBUNGAN JUMLAH SAUDARA TERHADAP KEJADIAN RINITIS ALERGI PADA ANAK Bapak/Ibu Yth, Pertama saya akan menjelaskan tentang penyakit rinitis alergi. Rinitis alergi (pilek) merupakan salah satu penyakit alergi yang sering pada anak, terutama sewaktu sekolah dasar (SD) dan sekolah menengah (SMP). Gejala dari penyakit ini adalah hidung berair sampai tersumbat, bersin-bersin terus menerus, gatal pada hidung dan dapat disertai mata merah dan berair. Penyakit ini biasanya kumat pada pagi hari setelah bangun tidur, atau setelah anak menghirup sesuatu. Penyebab yang paling sering adalah tungau debu rumah yang sering di kasur-kasur atau kapuk tempat tidur, bantal atau guling yang sudah lama atau jarang dibersihkan (dijemur); atau disebabkan debu dari tumpukan kain-kain atau barang barang bekas dalam rumah. Penyebab dari luar rumah seperti serbuk bunga atau tanaman tertentu, asap pabrik dan asap debu kendaraan. Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat alergi pada kedua orang tua mempunyai risiko yang sangat besar hingga 50-80% terkena penyakit alergi dibanding dengan anak tanpa riwayat keluarga (resiko hanya sebesar 20%). Alergi juga lebih sering pada anak dengan jumlah saudara sedikit (kurang dari 3 orang), sehingga pada penelitian ini, saya akan membuktikan apakah orangtua yang alergi dan jumlah saudara anak yang sedikit berpengaruh pada penyakit alergi pada anak. Pada penelitian ini, anak tidak disuntik, tidak diperiksa laboratorium dan tidak disuruh minum obat.

9 Awalnya saya akan mencatat data anak, dan anak yang diduga kuat menderita rinitis alergi (pilek), akan saya lanjutkan dengan memeriksa lubang hidung anak dengan memasukkan sejenis alat pinset stainless steel dengan 2 lempeng berbentuk cocor ukuran panjang kira-kira 2 cm. Alat ini dimasukkan sampai lubang hidung depan, kemudian kedua lempeng pinset tersebut dibuka untuk merenggangkan lubang hidung. Kemudian dengan bantuan senter dilihat keadaan mukosa hidung anak. Pemeriksaan ini tidak ada efek samping dan tidak perlu obat maupun suntikan lain sebelumnya. Pemeriksaan ini juga tidak menimbulkan rasa sakit, anak hanya perlu untuk duduk tenang selama pemeriksaan. Jika ada hal atau keluhan yang akan Bapak/Ibu tanyakan lebih lanjut, silahkan menghubungi: dr. Soewira Sastra (HP: / Flexi: ) Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Salam, dr. Soewira Sastra

10 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... tahun (LK / PR) Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pemeriksaan rinoskopi anterior terhadap anak saya : Nama :... Umur :... tahun (LK / PR) Alamat rumah :... Alamat sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta efek samping yang kemungkinan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

11 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Soewira Sastra Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 9 Oktober 1983 Alamat : Jl. Asia 97-F / 101-F Medan, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Sutomo 1 Medan, tamat tahun 1996 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTP Sutomo 1 Medan, tamat tahun 1999 Sekolah Menengah Umum : SMU Sutomo 1 Medan, tamat tahun 2002 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2008 PEKERJAAN - PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta 3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 4. Workshop Evidence Based Medicine Ikatan Dokter Anak Indonesia, tahun 2011, sebagai peserta 5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

12 6. Pertemuan Ilmiah Tahunan V Ilmu Kesehatan Anak di Bandung, tahun 2012, sebagai peserta 7. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta 8. Medical writing workshop Ikatan Dokter Anak Indonesia, tahun 2013, sebagai peserta PENELITIAN 1. Hubungan jumlah saudara terhadap kejadian rinitis alergi pada anak ORGANISASI sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) sekarang : anggota IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)