LAMPIRAN. : dr.saulina Dumaria Simanjuntak. 1. Penyediaan obat-obatan : Rp Akomodasi dan transportasi : Rp

Transkripsi

1 LAMPIRAN. Personil Penelitian Nama Jabatan : dr.saulina Dumaria Simanjuntak : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK-USU/ RSUP HAM 2. Biaya Penelitian. Penyediaan obat-obatan : Rp Akomodasi dan transportasi : Rp Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp Jadwal Penelitian Waktu Pebruari Maret-Agustus September Oktober kegiatan Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Seminar Hasil

2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA KELUARGA Bapak /Ibu/ Sdr/i Yth, Saat ini saya sedang meneliti tentang efektifitas risperidon terhadap perbaikan skor Mini Mental State Examination dan Clock Drawing Test pada pasien skizofrenik. PENELITIAN EFEKTIFITAS RISPERIDON TERHADAP SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION DAN CLOCK DRAWING TEST PADA PASIEN SKIZOFRENIK Mini Mental State Examination adalah suatu alat tes yang digunakan secara luas untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif termasuk didalamnya untuk mengukur orientasi terhadap tempat dan waktu, memori segera, memori verbal, perhitungan, dan bahasa. Clock Drawing Test adalah suatu alat tes yang digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kerusakan fungsi kognitif. CDT menggambarkan proses fungsi kognitif secara multipel termasuk kemampuan untuk mendengar instruksi. Fungsi kognitif adalah kemampuan seseorang untuk beradaptasi dan menyesuaikan diri serta berinteraksi dengan lingkungannya dengan cara mendapatkan suatu pengalaman terhadap suatu peristiwa atau melakukan suatu bentuk penyesuaian terhadap sistim pengetahuan sesuai dengan kebutuhan dan kenyataan. Beberapa penelitian terdahulu telah menyebutkan bahwa risperidon terbukti efektif dalam memperbaiki fungsi kognitif pasien skizofrenik.

3 Pada penelitian ini saya akan melakukan tes dengan menggunakan alat bantu penilaian MMSE dan CDT sebelum diberi pengobatan pada mingggu pertama dan 8 minggu setelah pengobatan. Kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak/Ibu/ Saudara/i hasil dari penilaian tersebut. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tanpa tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak/ Ibu/ Saudara/ i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak ada kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/ Ibu/Saudar/i dapat menghubungi saya : dr. Saulina Dumaria Simanjuntak, Departemen Psikiatri FK-USU, telepon atau telepon genggam Terima kasih. Medan,.200 Hormat saya,

4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan Umur : Alamat : Hubungan dengan pasien : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian efektifitas risperidon terhadap perbaikan skor Mini Mental State Examination dan Clock Drawing Test pada pasien skizofrenik dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan,.200 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Saulina Dumaria Simanjuntak. Saksi-saksi:

5 DATA SAMPEL PENELITIAN Nomor : Tanggal : Nomor Medical Record : A. Data Demografik. Nama : 2. Umur : / (Tahun/ Bulan). Jenis : L/P 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan : 7. Status pernikahan : Kawin/ Tidak kawin/ Janda/ Duda 8. Berat Badan : B. Diagnosis : C. Pengamatan minggu pertama : tanggal Nilai BPRS/ MMSE dan CDT : Terapi : D. Pengamatan minggu kedelapan : tanggal Nilai BPRS/MMSE dan CDT : Terapi :

6 Mini Mental State Examination (MMSE) Nama pasien : Alasan diperiksa : Umur : Pemeriksa : Pendidikan : Tanggal : Riwayat penyakit : Item Tes Nilai maks Nilai 2 ORIENTASI Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai /kamar). 5 5 REGISTRASI Pemeriksa menyebut benda yang berbeda kelompoknya selang detik (misal apel, uang, meja), pasien diminta mengulanginya. Nilai untuk tiap nilai benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan. 4 ATENSI DAN KALKULASI Pengurangan 00 dengan 7 secara berturutan. Nilai untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau pasien diminta untuk mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW=2 nilai). 5

7 5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) Pasien diminta menyebut kembali nama benda di atas. BAHASA Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil, buku). Pasien diminta mengulang kata-kata namun, tanpa, bila. Pasien diminta melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai. Pasien diminta membaca dan melakukan yang dibacanya Pejamkanlah mata anda. Pasien diminta menulis sebuah kalimat secara spontan. Pasien diminta melihat gambar lalu menyalin gambar. 2 Skor total 0 Skor : Stadium ringan MMSE 2-26 Stadium sedang MMSE 0-20 Stadium lanjut MMSE < 0 Dikutip dari : Wibisono S. Konas Asosiasi Psikogeriatri Indonesia. Jakarta, 200

8 CLOCK DRAWING TEST (CDT) Nama pasien : Alasan diperiksa : Umur : Pemeriksa : Pendidikan : Tanggal : Riwayat penyakit : Item Tes Nilai maks Nilai 2 4 Menggambar lingkaran jam. Menulis angka jam yang benar. Meletakkan angka-angka jam yang benar. Menunjukkan arah jarum jam yang benar Skor total 4 Clock Drawing Test : jam.0 Skor 4 = normal Gangguan fungsi kognitif bila skor < 4. Dikutip dari : DR.dr.Martina W.S Nasrun, MD. CDT yang telah dimodifikasi pada deteksi dini demensia. Seminar Psikiatri di Medan, Sumatera Utara, Januari 200

9 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama Jenis Kelamin : Saulina Dumaria Simanjuntak : Perempuan Tempat/ Tgl Lahir : Medan/ 8 Agustus 97 Agama Alamat : Kristen Protestan : Jl. Sei Asahan no. 5 Medan Telepon : / saulina7@gmail.com Riwayat Pendidikan : Tahun Tahun Tahun Tahun : SD Methodist- Medan : SMP Methodist- Medan : SMA Methodist- Medan : Pendidikan dokter umum di Fakultas Kedokteran Methodist Tahun sekarang : Pendidikan Spesialis di bidang Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Riwayat Pekerjaan Tahun Tahun sekarang : PTT di Puskesmas Silalahi Kab. Dairi-Sidikalang : PNS di RSUD Sidikalang