Lampiran 1 Lembar Penjelasan. Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu

Transkripsi

1 Lampiran 1 Lembar Penjelasan Selamat pagi / siang / malam Bapak / Ibu Saya akan memperkenalkan diri, nama saya dr. Erlina Masniari Napitupulu. Saya adalah peserta Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU, saat ini sedang melakukan penelitian di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK.USU / RSUP H. Adam Malik Medan, dengan judul Hubungan kadar hemoglobin dan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien anak dengan anemia berat kronis, yang bertujuan untuk mengetahui hubungan kadar hemoglobin dengan perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri. Anak Bapak / Ibu akan dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin melalui pengambilan darah di ruang rawat dan pemeriksaan ekokardiografi untuk mengevaluasi perubahan fungsi sistolik ventrikel kiri jantung yang dapat terjadi akibat anemia. Penelitian yang telah ada, tidak ditemukan bukti yang dapat membahayakan anak. Tetapi, bila Bapak / Ibu tidak berkenan, maka tidak akan mempengaruhi prosedur perawatan terhadap anak Bapak / Ibu. Penelitian ini tidak dipungut biaya dan data akan saya rahasiakan. Bila ada hal-hal yang tidak diinginkan, ataupun yang ingin ditanyakan seputar penelitian ini, silahkan menghubungi saya : Nama : dr. Erlina Masniari Napitupulu Alamat : Jl. Madukoro no.5. Medan Perjuangan Telepon : (061) Demikian yang saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang Bapak/Ibu berikan, saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya Peneliti

2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Yang bertanda tangan di bawah ini : s Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian HUBUNGAN KADAR HEMOGLOBIN DAN PERUBAHAN FUNGSI SISTOLIK VENTRIKEL KIRI PADA PASIEN ANAK DENGAN ANEMIA BERAT KRONIS termasuk tujuan, keuntungan serta komplikasi yang dapat ditimbulkannya. Dengan penuh kesadaran serta kerelaan sendiri sebagai orang tua menyatakan setuju dan bersedia bahwa anak saya menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan siapapun. Medan, 2009 Yang menyatakan persetujuan ( )

3 Lampiran 3 Lembar isian sampel No urut : Pewawancara:... No./MR :... NamaPasien:... L/P..... Tanggallahir:. Alamat:.. Diagnosa masuk:.. Diagnosa keluar:.. BB/PB...Kg/....cm. Tekanan darah.../...mmhg Frekuensi jantung.x/menit STATUS GIZI:... TERAPI YANG DIBERIKAN: Apakah anak anda pernah mengalami pucat sebelumnya? Sudah berapa lama anak anda mengalami pucat? Apakah pucat berlangsung terus menerus dalam tiga bulan terakhir? Apakah anak anda mengalami kelainan darah? Apakah anak anda pernah menerima transfusi darah secara teratur sebelumnya?...

4 6. Apakah anak anda menderita penyakit jantung bawaan? Apakah anak anda menderita penyakit jantung lainnya? Apakah anak anda menderita penyakit kronis? Apakah pucat yang dialami sekarang berhubungan dengan perdarahan akut? Apakah anak anda mengalami sesak nafas bila sedang beraktivitas?...

5 Lampiran 4

6 Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : dr. Erlina Masniari Napitupulu Tanggal lahir : 15 Januari 1972 Tempat lahir : Jakarta NIP : - Alamat : Jl. Madukoro No.5. Medan Nama suami : Ir.Yannes Aldrin Pasaribu Nama anak : 1. Alvaro Maruasa Yansen Pasaribu 2. Madelaine Sophia Martha Maharani Pasaribu 3. Amaro Johannes Calvin Hariara Pasaribu Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD PSKD Kwitang III Jakarta 2. Sekolah Dasar di SD Strada Dipamarga, Jakarta tamat tahun Sekolah Menegah Pertama di SMP Tarakanita IV Jakarta, tamat tahun Sekolah Menegah Atas di SMA Tarakanita I Jakarta, tamat tahun Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat tahun S2 Magister Kedokteran Klinik Bidang Pediatrik (M.Ked-Ped) dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak (PPDSA) Fakultas Kedokteran, tahun 2005 sampai sekarang Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK. USU : s/d Pendidikan Tahap I : s/d Pendidikan Tahap II : s/d Pendidikan Tahap III : s/d Pendidikan Tahap IV : s/d Penelitian : Oktober sampai Desember Tesis : 21Juli 2010 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter Instalasi Gawat Darurat RSPAD. Gatot Subroto Jakarta, sejak Dokter Umum RS. Kartika Pulomas Jakarta, sejak Dokter Perusahaan Perdagangan Indonesia, sejak sekarang

7 Riwayat Pelatihan 1. Advanced Cardiac Life Support, Jakarta 9-11 Januari Advanced Traumatic Life Support, Jakarta Juli Pelatihan Resusitasi Neonatus, Jakarta, 9-10 April Pelatihan Vaksinologi Dasar bagi Dokter Spesialis Anak, Bandung 1-2 Juli Evidence-based Medicine Workshop Medan, Maret 2008

8

9

10

11