Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN KELOMPOK (INFORMATION FOR CONSENT) Selamat pagi/siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Nama saya dr. Dian Prastuty. PPDS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Pengaruh Pemberian Vitamin D Terhadap Konversi Sputum dan Perbaikan Foto Toraks Pada Pasien Tuberkulosis Paru. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah Vitamin D bisa dipakai untuk meningkatkan maupun mempercepat kesembuhan penderita tuberkulosis paru yang mendapatkan pengobatan anti tuberkulosis standar. Dengan mengetahui hal ini maka Vitamin D dapat meningkatkan keefektifitasan pengobatan pada pasien TB paru. Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/ Ibu/ Saudara/i. Antara lain: 1. Wawancara Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan ditanyai beberapa hal yang terkait dengan gejala penyakit yang diderita. 2. Pemeriksaan dahak. Dengan cara mengumpulkan dahak sebanyak 3 kali. Bapak/ Ibu/ Saudara/I akan diberikan 3 pot dahak. Dahak I (sewaktu) ditampung setelah kunjungan ini. Dahak II (pagi) ditampung besok saat pagi hari. Dahak III (sewaktu) ditampung saat akan mengantarkan pot dahak. Dahak dikumpulkan untuk diperiksa di laboratorium. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 2 minggu sekali selama 2 bulan. 3. Foto Toraks Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diperiksakan ke bagian radiologi untuk dilakukan foto rontgen dada. Ini dilakukan sebanyak 2 kali, yaitu pada saat awal pemeriksaan dan saat minggu kedelapan. 4. Pemeriksaan vitamin D Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diambil darah sebanyak 2cc, untuk pemeriksaan kadar vitamin D. Darah dikumpulkan untuk diperiksa di 63

2 laboratorium Pemeriksaan ini dilakukan sebanyak 2 kali yaitu pada awal dan 2 bulan setelah pengobatan OAT. 5. Pemberian Vitamin D Bapak/ Ibu/ Saudara/i akan diberikan kapsul vitamin D dengan dosis 2,5 mg ( ) IU pada minggu 0, 2, 4, dan 6. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak akan menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Namun bila terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian ini, Bapak/ Ibu/ Saudara/i dapat menghubungi saya. Nama : Dr. Dian Prastuty Alamat kantor : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU- RS H. Adam Malik Jl. Bunga Lau no 17 Medan, Telp Alamat rumah : Jln. Gelatik No. 25 Sei Sikambing B, Medan Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Subjek Penelitian Medan, 2016 Peneliti, ( ) (dr. Dian Prastuty) 64

3 LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No.Telp./ HP : Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian yang berjudul : Manfaat Suplementasi Vitamin D pada pasien Tuberkuosis Paru di RSUP H. Adam Malik Medan dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Yang menyatakan Medan, 2016 Peneliti, ( ) dr. Dian Prastuty Saksi ( ) 65

4 LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN STATUS ORANG SAKIT (KASUS) I. Anamnese pribadi Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan : Berat badan : kg; Tinggi badan : cm; BMI= % No HP : Suku : II. Anamnese penyakit Keluhan respirasi Batuk Batuk darah Nyeri dada Sesak napas Batuk berdahak Keluhan non respirasi Demam Penurunan selera makan Keringat malam Riwayat kontak penderita TB (±) Riwayat makan OAT (±), selama Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat menggunakan obat/narkoba RPT : 66

5 Kebiasaan: a. Merokok: Lama tahun Banyak.btg/hari IB: b. Alkohol: Jenis. Banyak... Frekwensi. x/(minggu/bln/tidak tentu) Lama. tahun III. Pemeriksaan fisik IV. Pemeriksaan foto toraks Yang di Nilai Pre OAT Post OAT 2 bulan Jumlah Kuadran yang terlibat Lesi dan Luas V. Pemeriksaan sputum BTA sewaktu diagnosis Nilai Hapusan Langsung BTA I BTA II BTA III (+) (++) (+++) 67

6 VI. Pemeriksaan KGD Sewaktu KGD ad random: mg% Pemeriksaan faal hati: Dalam batas normal/ tidak normal Pemeriksaan faal ginjal: Dalam batas normal/ tidak normal VII. Pemeriksaan screening HIV Test HIV: positip / negatip VIII. Kadar Vitamin D darah : Waktu Pre OAT Post OAT 2 Bulan Kadar Vitamin D IX. Pemeriksaan BTA selama 2 bulan Hapusan Langsung BTA I Waktu 2 Minggu 4 Minggu 6 Minggu 8 Minggu BTA II 68