LAMPIRAN. Nama : dr. Marlisye Marpaung. Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Marlisye Marpaung Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, SpA(K) 3. dr. Selvi Nafianti, SpA 4. dr. Ade Amelia 5. dr. Hafaz Zakky Abdillah 2. Biaya Penelitian 1. Bahan / perlengkapan : Rp Transportasi / Akomodasi : Rp Penyusunan / penggandaan : Rp Seminar hasil penelitian : Rp Jumlah : Rp

2 3. Jadwal Penelitian WAKTU JULI 2009 AGUSTUS- DESEMBER 2009 JANUARI 2010 FEBRUARI 2010 KEGIATAN Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan

3 4. Penjelasan dan Persetujuan Orang Tua Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter..., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang manfaat vitamin A pada anak yang menderita diare akut. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan vitamin A. Setelah itu kami akan memeriksa perubahan konsistensi dan volume tinja, frekuensi dan lama diare anak Bapak / Ibu untuk melihat manfaat obat tersebut dalam mengurangi keparahan diare. Vitamin A merupakan vitamin larut lemak dan mikronutrien essensial yang dapat diperoleh dari makanan sehari-hari. Vitamin A memiliki efek mengurangi keparahan diare dengan cara meningkatkan daya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki permukaan saluran cerna yang rusak akibat diare. Efek samping pemberian vitamin A pada diare hampir tidak ada selama tidak ditemukan gangguan fungsi hati. Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami diare dan kemudian menilai perubahan konsistensi dan volume tinja, frekuensi dan lama waktu yang diperlukan sampai diare berhenti setelah mendapat pengobatan. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

4 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan diare akut terhadap anak saya : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan...., Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr Saksi-saksi : Tanda tangan

5 5. Kuesioner Penelitian No Sampel :. Tanggal Pengisian kuesioner :. Puskesmas tempat berobat/dirawat :. IDENTITAS PRIBADI Nama Umur/Tanggal Lahir Anak Ke Alamat Rumah Nomor Telpon/HP :...Jenis Kelamin: L / P :...Tahun.. Bulan/... :... dari...bersaudara : :... Berat Badan :...Kg Panjang Badan :...cm DATA ORANG TUA Umur Orang Tua Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pendapatan / Bulan : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 5.Tidak berpenghasilan tetap 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta 3 juta 5. Tidak berpenghasilan tetap 4. >Rp. 3 juta

6 ANAMNESE PRIBADI : 1. Apakah anak ada menkonsumsi vitamin A dalam 4 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak 2. Apakah anak mengeluh / menderita penglihatan yang kabur terutama pada waktu senja hari atau keadaan penerangan yang redup? 1. Ya 2. Tidak ANAMNESE PENYAKIT: 1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum berobat ke Puskesmas)? 1. < 1 hari hari hari 4. 5 hari 2. Sebelum berobat, berapa kali anak mengalami diare per hari? x/hari x/hari 3. >10x/hari 3. Bagaimana konsistensi tinja perkalinya pada saat diare? 1. Cair 2. Lembek 3. Normal 4. Berapa rata-rata volume tinja perkali BAB? 1. < 30mL ml ml 7. > 120 ml ml ml ml 5. Apakah ditemukan gambaran tinja seperti air cucian beras dan berbau amis? 1. Ya 2. Tidak 6. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya:...

7 6. Pemantauan Keparahan Diare Nomor Sampel :... Nama Pasien :... Umur :... L / P Tanggal berobat/dirawat :... Hari Pemantauan Konsistensi tinja Frekuensi BAB perhari Volume tinja Keterangan

8 7. Tabel Angka Random

9 RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : dr. Marlisye Marpaung Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 9 Agustus 1977 Alamat : Jln. Sei Silau no 82 Medan Nama Orang Tua : Ayah : dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH, FInaSIM Ibu : DR.Roswita Silalahi, Dip.TESOL, M.Hum PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD St.Antonius II Medan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : SMP St.Thomas I Medan, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2001 Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Januari 2008 RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT RS Kusta Daya, Makassar, tahun PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Workshop ECG in Daily Practice di Medan, 14 April 2007, sebagai peserta. 2. Simposium Era Baru Penggunaan Probiotic di Medan, 28 April 2007, sebagai peserta. 3. Biennial Scientific Meeting of Indonesia Psychiatric Asssociation di Palembang, 3 5 Juli 2007, sebagai peserta.

10 4. Workshop Hepatitis dan Simposium di Medan, 9-10 November 2007, sebagai peserta. 5. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008 di Medan, Januari 2008, sebagai peserta.. 6. Scientific Meeting Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 7. Scientific Meeting What doctor s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta. 8. Lunch Symposia Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta. 9. Malam Klinik The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta. 10. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, Maret 2008, sebagai peserta. 11. Simposium The Role of Probiotic and Antibiotic For Children di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, Februari 2010, sebagai peserta th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, Februari 2010, sebagai panitia