LAMPIRAN 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama : dr. Des Infrando G.Sinaga Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian 1. Dr. Sri Sofyani, SpA(K) 2. Dr. Supriatmo, SpA(K) 3. dr. Widyastuty, M.ked(Ped)Sp.A 4. dr. Saiful Arief Miraza 5. dr. Pantas Martin Saing 6. dr. Arie Taufansyah Nst. 2. Biaya Penelitian 1. Penyediaan bahan / perlengkapan : Rp. 4.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000 2. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000.000 3. Seminar hasil penelitian : Rp. 4.000.000 Jumlah : Rp. 12.000.000
3. Jadwal Penelitian WAKTU KEGIATAN PEBUARI 2013 MARET 2013 APRIL 2013 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman laporan 4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Yth. Bapak / Ibu. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter..., bertugas di divisi Pediatrik Sosial & Tumbuh Kembang Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik / RSUD dr.pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan obesitas (kegemukan) dengan gangguan mood pada remaja. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami obesitas. Sebelumnya kami akan diwancarai untuk mengetahui faktor yang menimbulkan obesitas (kegemukan) dan kepribadian si anak, dan setelah itu kami akan menjelaskan pengaturan kebiasaan makan si anak dan dampak yang timbul akibat obesitas (kegemukan). Sebelum dilakukan wawancara, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan obesitas (kegemukan) anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami obesitas (kegemukan) dan kemudian menilai tingkat gangguan moodnya akibat obesitas (kegemukan). Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diwawancarai dan diperiksa status gizinya, diharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan wawancara terhadap anak saya : Nama :... Umur... tahun L / P Alamat Rumah :... Alamat Sekolah :... yang tujuan, sifat, dan risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan....,... 2013 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr....... Saksi-saksi : Tanda tangan 1....... 2....... 5. Kuesioner Penelitian No Sampel Tanggal Pengisian kuesioner :. :.
Tempat Pemeriksaan :. IDENTITAS PRIBADI Nama Umur/Tanggal Lahir Anak Ke Alamat Rumah Alamat Sekolah (Kelas) Nomor Telepon/HP :...Jenis Kelamin: L / P :...Tahun.. Bulan/... :... dari...bersaudara :......... :......... :... Berat Badan :...Kg Tinggi Badan :...cm DATA ORANG TUA Umur Orang Tua Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pendapatan / Bulan : Ayah...Tahun, Ibu.Tahun Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja Ayah : 1.<Rp.800 ribu 2. > Rp800 ribu -1,5 juta 3. >Rp.1,5 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta Ibu : 1. <Rp.800 ribu 2. > Rp800 ribu -1,5 juta 3. >Rp.1,5 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta 6. TABEL SKORING GANGGUAN MOOD : YA TIDAK 1. Apakah pernah ada periode waktu ketika ANDA tidak seperti biasanya?
a. Apakah ANDA merasa lebih sangat baik atau hiper, bila orang lain berpikir ANDA tidak normal seperti biasanya atau ANDA lebih hiper bila mendapat masalah? b. Bila ANDA sangat marah, apakah ANDA berteriak atau memulai perkelahian atau berargumen? c. Apakah ANDA lebih percaya diri dari biasanya? d. Apakah ANDA lebih sedikit tidur atau ANDA tidak menyukai tidur? e. Apakah ANDA lebih banyak berbicara atau berbicara lebih cepat dari biasanya? f. Apakah pikiran di kepala ANDA lebih berpacu atau lebih lambat dari biasanya? g. Apabila ada gangguan disekitar ANDA, apakah ANDA mengalami kesulitan berkonsentrasi atau tetap pada situasi biasanya? h. Apabila ANDA lebih banyak energi, apakah ANDA lebih dari biasanya? i. Apakah ANDA jauh lebih aktif atau melakukan banyak hal dari biasanya? j. Apakah ANDA lebih sosial atau keluar dari biasanya, misalnya, ANDA menelepon teman di tengah malam? k. Apakah ANDA lebih tertarik seks dari biasanya? l. Apakah ANDA melakukan hal-hal yang tidak biasanya atau menurut orang lain mungkin berpikir itu merupakan hal yang berlebihan, bodoh, atau berisiko? m. Saat menggunakan uang belanja ANDA atau bila keluarga ANDA mendapat kesulitan, apakah ANDA tidak
seperti biasanya? 2. Jika ANDA menceklis YA untuk lebih dari satu hal diatas, Apakah kejadian tersebut pada saat waktu yang sama? 3. Berapa banyak masalah menjadi salah satu penyebab ANDA, seperti tidak mampu bekerja, memiliki keluarga, uang atau masalah hukum; masuk kedalam berargumen atau pertengkaran? Harap dilingkari satu tanggapan saja dibawah : Tidak Masalah Masalah Kecil Masalah Sedang Masalah Serius 4. Apakah ada diantara saudara kandung ANDA (kakak, abang, adek, orang tua, kakek, nenek, bibi atau paman) yang memiliki gangguan kejiwaan seperti gangguan depresi atau sejenisnya? 5. Apakah ANDA pernah di periksa oleh dokter yang mengatakan ANDA mempunyai gangguan kejiwaan seperti gangguan depresi atau sejenisnya? Penilaian Gangguan Mood : Bila pasien mengatakan YA pada pertanyaan pertama (1) lebih dari 7 dari 13 pertanyaan, DAN mengatakan YA pada pertanyaan kedua, DAN Melingkari Masalah sedang atau Masalah serius pada pertanyaan ketiga, dikatakan pasien tersebut positif mempunyai gangguan Bipolar (bagian dari gangguan mood) yang harus di evaluasi medis secara komprehensif.
BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap : dr. Des Infrando G Sinaga Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Desember 1976 Alamat : Jln. Setia Budi Psr. 1. No.7 Tanjung Sari Medan PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SDN 050751 P. Berandan, tamat tahun 1989 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Negeri 1 P. Berandan, tamat tahun 1992 Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 1995 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UMI Medan, tamat tahun 2002 Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2014 RIWAYAT PEKERJAAN : PNS. RSUD Puruk Cahu Prop. Kalimantan Tengah PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, 22-24 Februari 2010. 2. Interpretasi EKG, Suara Jantung dan Foto Thoraks Anak di Medan, 5 November 2011. 3. Tatalaksana awal kegawatan pada bayi dan anak di Medan, 29-30 April 2012. 4. Update Tatalaksana Kejang dan Perdarahan pada Bayi dan Anak di Medan, 2-3 Februari 2013. 5. Pelatihan Manajemen Nyeri di RSUP H. Adam Malik Medan, 30 April 2013. 6. Pelatihan Vaksinologi Dasar untuk Dokter Spesialis Anak di Medan, 29-30 Juni 2013.
PENELITIAN 1. Hubungan Obesitas dengan Gangguan Mood pada remaja putri ORGANISASI 1. 2002 sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)