Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulfikar b. Fakultas : Kedokteran c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Susunan Peneliti Lampiran 1 Peneliti a. Nama Lengkap : dr. Zulfikar b. Fakultas : Kedokteran c. Perguruan Tinggi : Pembimbing I a. Nama Lengkap : Dr. Emir Taris Pasaribu, SpB(K) Onk b. NIP : c. Fakultas : Kedokteran d. Perguruan Tinggi : e. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi Pembimbing II a. Nama Lengkap : Dr. Suyatno SpB.(K) Onk b. NIP : c. Fakultas : Kedokteran d. Perguruan Tinggi : e. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi Pembimbing III a. Nama Lengkap : Dr. Jamaluddin Sp. PA b. NIP : c. Fakultas : Kedokteran d. Perguruan Tinggi : e. Bidang Keahlian : Patologi Anatomi 65

2 Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian NO Uraian Jumlah 1 Pengumpulan dana dan honoorarium Rp ,- 2 Fotocopi dan lain- lain Rp ,- 3 Pembuatan Proposal dan Laporan Rp ,- Penelitian 4 Penggandaan Proposal dan Laporan Rp ,- Penelitian Total Rp ,- Sumber dana merupakan dana pribadi dari pelaksana penelitian 66

3 Jadwal Penelitian Lampiran 3 FEBRUARI 2014 MARET 2014 APRIL 2014 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN 67

4 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lampiran 4 Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i di Tempat Perkenalkan nama saya dr. Zulfikar. Saya mahasiswa di FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialisdi bagian Ilmu Kedokteran Bedah. Saat ini saya akan membuat suatu penelitian yang berjudul Hubungan Infiltrasi Limfosit pada Kelenjar Gondok dan Kejadian Hipotiroid pada pasien pasca Pengangkatan Kelenjar Gondok. Bersamaan dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk dapat berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahuiadanya hubungan infiltrasi limfosit pada kelenjar gondok dengan kejadian hipotiroid pada pasien pasca pengangkatan kelenjar gondok. Kelenjar gondok adalah kelenjar yang berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada titik optimal. Saat ini banyak kejadian pembengkakan pada kelenjar gondok di dunia. Pembengkakan ini dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti peradangan. Adanya infiltrasi limfosit pada kelenjar gondok yang mengalami pembengkakan berhubungan dengan kejadian hipotiroid. Sebelumnya pasien-pasien paska dilakukannya pengangkatan kelenjar gondok mendapat terapi pemberian hormon tiroid karena dijumpai keadaan hipotiroid secara biokimia dimana terjadi peninggian kadar hormon perangsang tiroid (TSH). Hipotiroid merupakan morbiditas yang paling sering dilaporkan paska lobektomi yaitu 10-45% kasus. Hipotiroid merupakan akibat yang sering terjadi setelah lobektomi yang sangat mempengaruhi hasil operasi dan kualitas hidup pasien. Keuntungan dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi berupa penjelasan dan deteksi dini infiltrasi limfosit pada kelenjar gondok yang berhubungan dengan kejadian hipotiroid pada pasien pasca pengangkatan kelenjar gondok. Tidak ada kerugian dan efek samping dalam penelitian ini, karena 68

5 prosedur penelitian ini dilakukan hanya dengan memeriksa silde preparat dari kelenjar gondok yang telah diangkat pada pasien pasca pengangkatan kelenjar gondok untuk mengetahui infiltrasi limfosit, dan memeriksa kadar hormon perangsang tiroid dengan mengambil sampel darah dari pasien. Pembiayaan penelitian ini berasal dari dana pribadi peneliti sendiri sehingga tidak akan merugikan subjek peneliti secara materi. Penelitian ini dilakukan di bagian Patologi Anatomi dan Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan oleh dr. Zulfikar dan bekerja sama dengan dokter dan asisten yang bekerja dibagian Patologi Anatomi dan Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan. Dari hasil pemeriksaan maka akan dinilai apakah ada infiltrasi limfosit pada kelenjar gondok Bapak/Ibu, lalu dilihat bagaimana kadar hormon perangsang tiroid pasca pengangkatan kelenjar gondok. Bila kadar meningkat maka dikatakan hipotiroid. Lalu hasilnya dinilai dengan menguji apakah ada hubungan antara infiltrasi limfosit pada kelenjar gondok dengan kejadian hipotiroid pada pasien pasca pengangkatan kelenjar gondok. Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Kerahasiaan identitas subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga oleh peneliti. Penelitian ini juga tidak menimbulkan efek samping apapun terhadap subjek penelitian, dan seandainya Bapak/Ibu/Saudara/i berhak menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya: dr. Zulfikar, Departemen Ilmu Bedah FK-USU, telepon genggam Terima kasih. Medan, Maret 2014 Hormat saya 69 dr. Zulfikar

6 Lampiran 5 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Umur :...tahun L/P Alamat :... Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Hubungan infiltrasi limfosit dengan kejadian hipotiroid pada pasien pasca isthmulobektomi di RSUP H. Adam Malik Medan dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela tanpa pasksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut, dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak. Yang memberikan penjelasan Medan, Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Zulfikar... Saksi... 70

7 Lampiran 6 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor:... Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan fakultas Kedokteran, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul: Hubungan Antara Infiltrasi Limfosit Pada Kelenjar Gondok Dengan Kejadian Hipotiroid Pada Pasien Pasca Pengangkatan Kelenjar Gondok di RSUP H. Adam Malik Medan Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan: Ketua Pelaksanaan/ Peneliti Utama : dr. Zulfikar Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dari kode etik penelitian biomedik. Medan, Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU (...) Ketua 71

8 Lampiran 7 Formulir Status Pasien Identitas Pribadi Nama :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Usia :...tahun T/T Lahir :... Alamat :... No. MR: Tanggal operasi: Oleh: Dx. Medis: Tgl. Pemeriksaan Histopatologi: Hasil Pemeriksaan Histopatologi: Tgl. Pemeriksaan Laboratorium: Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Kadar TSH: Gambar Infiltrasi Limfosit (cek list yang cocok): - Kriteria skor histologi infiltrasi limfosit tiroid dibagi menjadi 4 kelompok yaitu: 0 : Tidak ada infiltrasi limfosit 1 : Insidental, efeknya sedikit mempengaruhi nodul.<1 per lapangan pandang kecil (10-mm field diameter) 2 : Signifikan meluas tetapi pertengahan dalam ukuran [1 per lapangan pandang besar (10-mm field diameter) 3 : Hashimoto tiroiditis, nodul signifikan meluas dan paling banyak dihubungkan dengan perubahan sel Hurible dan fibrosis jaringan - Berdasarkan skoring dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: 1. kelompok Ada (1,2,3) 2. kelompok Tidak ada (0) Fungsi tiroid dinilai dengan mengukur kadar TSH. - Hasil pengukuran dibagi menjadi 2 kelompok: 1. TSH > 5,5 µiu/l : Hipotiroid 2. TSH < 5,5 µiu/l : Normal Waktu pengukuran kadar TSH : pasca isthmulobektomi 72