Nama lengkap : Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara. Nama lengkap : SYAH MIRSAH WARLI, SpU

Transkripsi

1 Lampiran 1 Susunan Peneliti Peneliti Nama lengkap : Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM Pangkat/Gol/NIP : -/-/- Jabatan Fungsional : - Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Pembimbing I Nama lengkap : SYAH MIRSAH WARLI, SpU Pangkat/Gol/NIP : Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Urologi Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Urologi Pembimbing II Nama lengkap : Dr. BUNGARAN SIHOMBING, SpU Pangkat/Gol/NIP : Jabatan Fungsional : Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Bedah Urologi

2 Lampiran 2 Jadwal Penelitian NO JENIS KEGIATAN BULAN KE PERSIAPAN 2 PENGUMPULAN DATA 3 PENGOLAHAN DATA 4 PENYUSUNAN LAPORAN 5 SEMINAR 6 PENGGANDAAN LAPORAN

3 Lampiran 3 Naskah Penjelasan kepada Pasien Yth. Bapak / Ibu Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Mohammad Hendro Mustaqim dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Profil Kadar Lipid darah Pada Penderita Benign Prostat Hyperplasia yang di derita Kerabat / Bapak / Suami. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari pasien a.n : untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Kerabat / Bapak / Suami tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak / Ibu untuk memeriksa kadar profil lipid pada Pasien yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut. Persetujuan keikutsertaan Bapak terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Peneliti (Dr. M. H. Mustaqim)

4 Lampiran 4 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Nama : Umur : tahun L / P Alamat : Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Bapak/ Suami/ hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Bapak/ Suami/ hubungan kerabat tersebut. Kami juga memberi izin kepada dokter Mohammad Hendro Mustaqim untuk melakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap Bapak/ Suami/ hubungan kerabat saya : Nama : Umur : tahun L / P Alamat : Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Medan, / 2013 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr.

5 Lampiran 5 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : PROFIL KADAR LIPID DARAH PADA PENDERITA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama Institusi : dr. Mohammad Hendro Mustaqim : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan; / 2013 Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU Ketua

6 Lampiran 6 STATUS PASIEN No. Rekam Medis : Tanggal : / /2013 Dilakukan Oleh : dr. Identitas Pribadi Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Usia : Tahun Pekerjaan Alamat Rumah : : Anamnesis Penyakit yang sedang dialami (jika ada) : Gangguan Lower Urinary Tract Symptoms : GEJALA OBSTRUKTIF (+/-) GEJALA IRITATIF (+/-) Hesitancy Polakisuria Loss of Force Nocturia Intermitency Urgency Sense of Residual Disuria Double Dribbling Hematuria Terminal Dribbling Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :

7 Pemeriksaan Digital Rectal Examination : Pemeriksaan Laboratorium : PSA : ng/ml Total Cholesterol : HDL-C LDL-C Triglyserida : : : Pemeriksaan Imaging : USG Prostat :

8 International Prostate Symptoms Score (IPSS) Nama : Tanggal : Dalam 1 bulan terakhir ini berapa seringkah anda : 1. Merasakan masih terdapat sisa Tidak pernah Kurang dari sekali dari 5 kali kejadian Kurang dari separuh kejadian Kurang lebih separuh dari kejadian Lebih dari separuh dari kejadian urin sehabis BAK? 2. Harus BAK lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja BAK? 3. Harus berhenti pada saat BAK dan segera mulai BAK lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali? Hampir selalu 4. Tidak dapat menahan keinginan untuk BAK? 5. Merasakan pancaran urin yang lemah? 6. Harus mengejan dalam memulai kencing? Skor 7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk BAK? Tidak pernah 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali atau lebih Skor Total skor IPSS Kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas 8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini? Sangat senang Senang Puas Antara puas dan tidak puas Sangat tidak puas Tidak bahagia Buruk sekali 6