LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak / Ibu / Saudara / Saudari Yth. Saya, dr.agussyah Putra, mahasiswa FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. Saat ini saya akan membuat suatu penelitian tentang Distribusi Masalah Psikososial dan Lingkungan pada Pasien Gangguan Bipolar. Masalah psikososial dan lingkungan adalah hal-hal atau peristiwa yang dapat memicu terjadinya serangan penyakit, termasuk penyakit berupa gangguan bipolar. Masalah psikososial dan lingkungan bisa berupa masalah dalam keluarga, masalah ekonomi, masalah pekerjaan, masalah pendidikan, masalah perumahan, masalah kesehatan, bencana alam dan lain-lain. Gangguan bipolar adalah salah satu nama penyakit pada ilmu kedokteran jiwa. Ciri-cirinya, pada suatu saat pasien merasa gembira yang berlebihan dan di saat yang lain bisa merasa sedih yang berlebihan pula, dan di antara waktu merasa gembira yang berlebihan dan merasa sedih yang berlebihan itu pasien terlihat normal. Saya akan mewawancarai Bapak / Ibu / Saudara / Saudari mengenai masalah apa yang ada setahun sebelum Bapak / Ibu / Saudara / Saudari atau keluarga Bapak / Ibu / Saudara / Saudari mengalami gejala penyakit seperti sekarang ini. Kita akan melakukan wawancara lebih kurang selama 30 menit. Saat wawancara nanti Bapak / Ibu / Saudara / Saudari akan diberi kue sebanyak 3 (tiga) potong dan air mineral 220 cc sebagai ungkapan terima kasih saya karena Bapak / Ibu / Saudara / Saudari telah bersedia meluangkan waktunya untuk ikut dalam penelitian ini. Partisipasi Bapak / Ibu / Saudara / Saudari dalam penelitian ini bersifat suka rela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak / Ibu / Saudara / Saudari menolak untuk

2 berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan ada akibat apa pun. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak / Ibu / Saudara / Saudari yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika seandainya nanti ada hal-hal yang ingin ditanyakan, Bapak / Ibu / Saudara / Saudari dapat menghubungi saya melalui telepon dengan nomor Terimakasih. Medan, Februari 2012 Hormat saya, dr. Agussyah Putra

3 Lampiran 2 DATA SUBJEK PENELITIAN No. Rekam Medik : Nama : Usia : tahun Jenis kelamin : lk/pr Tingkatan pendidikan : rendah/tinggi Status pekerjaan : bekerja/tidak bekerja Status perkawinan : kawin/tidak kawin Diagnosis aksis IV :

4 Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : JenisKelamin : Lk/Pr Umur : tahun Alamat : Status : Pasien / keluarga pasien Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Distribusi Masalah Psikososial dan Lingkungan pada Pasien Gangguan Bipolar dan setelah mendapat kesempatan tanya-jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia menjadi peserta dalam penelitiantersebut. Medan, (... )

5 Lampiran 4 SURAT PERSETUJUAN PANITIA TETAP ETIK PENELITIAN

6 Lampiran 5 BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN 1. Biaya Penelitian No. Kegiatan Biaya (Rp) 1. Persiapan ,- 2. Pelaksanaan ,- 3. Penyusunan laporan ,- 4. Seminar hasil ,- Total biaya ,- 2. Jadwal Penelitian No. Waktu kegiatan Januari 2012 Februari 2012 Maret Persiapan 2. Pelaksanaan 3. Penyusunan laporan 4. Seminar hasil

7 Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP PENELITI Data Pribadi Nama : dr. Agussyah Putra Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tanggal lahir : Lawe Sigalagala/12 Agustus 1976 Agama : Islam Alamat : Jl. Karya Gg. Wonosobo No. 13 B, Karang Berombak, Medan Telepon : ogo_ogos@yahoo.co.id Riwayat Pendidikan Tahun : SD Negeri 3 Kutacane, Aceh Tenggara Tahun : SD Negeri Babussalam, Aceh Tenggara Tahun : SMP Negeri 1 Kutacane, Aceh Tenggara Tahun : SMA Negeri 3 Banda Aceh Tahun : FK Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh Tahun 2010-sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU, Medan Riwayat Pekerjaan Tahun : Dokter PTT di Kabupaten Nagan Raya, Aceh Tahun 2005-sekarang : PNS di lingkup Pemkab Nagan Raya, Aceh

8 Lampiran 7 Data Pasien No. Inisial RS No. MR Usia (tahun) Jenis kelamin Tingkat pendidikan Status pekerjaan Status perkawinan Masalah psikososial dan lingkungan ARA RSHAM laki-laki S1 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 2. AS RSJ laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 3. AH RSPM perempuan S1 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial 4. ADL RSPM laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 5. A RSJ perempuan S1 Bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 6. AD RSJ perempuan SMA Tidak bekerja Kawin Masalah pekerjaan 7. DK RSJ perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan 8. EFS RSPM laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 9. E RSJ perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 10. ED RSJ perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan 11. FH RSPM laki-laki SMA Bekerja Tidak kawin Masalah dengan 12. Fa RSPM perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan 13. Fi RSPM laki-laki Tidak tamat SD Bekerja Tidak kawin Masalah dengan 14. HS RSPM laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan 15. Her RSPM laki-laki SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 16. IE RSJ perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 17. JES RSPM laki-laki SMA Bekerja Kawin Masalah dengan 18. LS RSPM perempuan SMP Tidak bekerja Kawin Masalah dengan 19. MYA RSPM laki-laki SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 20. MS RS Haji laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial 21. Mar RSPM laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial 22. NH RSPM perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Masalah pekerjaan 23. NS RSPM perempuan S1 Bekerja Kawin Masalah ekonomi 24. Nov RSJ perempuan D3 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 25. Nur RSJ perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial 26. NL RSPM perempuan SMP Tidak bekerja Tidak kawin Masalah ekonomi 27. RJ RSPM laki-laki S1 Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan 28. R RSJ laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 29. RS RSPM laki-laki SMA Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan 30. Ron RSPM laki-laki D3 Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 31. S RSJ perempuan SMP Bekerja Kawin Masalah dengan 32. SR RSJ perempuan S1 Bekerja Kawin Masalah dengan 33. Sur RSPM perempuan D3 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan 34. SEM RSJ laki-laki D1 Tidak bekerja Tidak kawin Masalah dengan

9 35. TH RSHAM laki-laki SMA Tidak bekerja Kawin Masalah ekonomi 36. VNS RSPM perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 37. WW RSJ perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 38. Y RS Haji perempuan SMA Tidak bekerja Tidak kawin Tidak jelas 39. YA RSPM perempuan D3 Bekerja Tidak kawin Masalah pendidikan