LAMPIRAN. : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM. : dr. M. Surya Husada, SpKJ. 1. Akomodasi dan transportasi : Rp

Transkripsi

1 LAMPIRAN Lampiran 1 1. Personil penelitian 1. Ketua penelitian Nama Jabatan : dr. Baginda Harahap : Peserta PPDS-I Kedokteran Jiwa FK USU/RSHAM 2. Anggota penelitian Nama : dr. M. Surya Husada, SpKJ 2. Biaya penelitian 1. Akomodasi dan transportasi : Rp ,- 2. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp ,- 3. Seminar hasil penelitian : Rp ,- Rp ,- 3.Jadwal Penelitian WAKTU PEBRUARI MARET SEPTEMBER OKTOBER KEGIATAN 2010 AGUSTUS Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Seminar Hasil

2 Lampiran 2 Metode Menggali Keyakinan Waham Waham Waham kejar (misalnya, seseorang sedang diikuti, suratnya telah dibuka, rumahnya dipasang alat perekam, diamati oleh pemerintah) Pertanyaan Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama orang lain? Apakah anda merasa bahwa orang-orang menentang anda? Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau bersekongkol menentang anda? Waham cemburu (misalnya, pasangannya memiliki hubungan gelap) Apakah anda takut bahwa pasangan anda adalah tidak jujur? Bukti apa yang anda miliki? Waham dosa atau bersalah (misalnya, seseorang telah melakukan dosa yang menakutkan, seseorang adalah bertanggung jawab atas tindakan yang tidak termaafkan, seseorang patut untuk dihukum) Apakah anda merasa bahwa anda telah melakukan hal yang menakutkan? Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda? Apa itu? Apakah anda merasa layak mendapatkan hukuman atasnya? Waham kebesaran (misalnya, seseorang memiliki kekuatan, kemampuan, identitas khusus) Apakah anda memiliki kekuatan, bakat atau kemampuan khusus? Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar? Waham somatik (misalnya, seseorang yakin bahwa tubuhnya menderita penyakit, abnormal atau berubah) Apakah ada gangguan dengan cara kerja tubuh anda? Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa penyebabnya?

3 Gagasan atau waham menyangkut diri sendiri (ideas and delusion of reference) (misalnya, seseorang yakin bahwa tanda, pernyataan atau peristiwa yang tidak penting adalah ditujukan pada dirinya atau memiliki arti khusus) Apakah anda berjalan kedalam ruangan dan berpikir bahwa orang lain sedang membicarakan dan atau mentertawakan anda? Apakah anda melihat di majalah atau TV yang menyebut diri anda atau memiliki arti khusus bagi anda? Apakah anda telah menerima pesan khusus dengan suatu cara? Siar pikiran, penyisipan pikiran, dan penarikan pikiran Apakah anda mendengar pikiran anda berbicara, seakan-akan ada suara diluar kepala anda? Apakah anda merasa bahwa pikiran anda disiarkan sehingga orang lain dapat mendengarnya Apakah anda merasa bahwa pikiran telah dimasukkan kedalam kepala anda oleh sumber atau orang diluar? Apakah anda merasa bahwa pikiran anda telah diambil oleh sumber atau orang diluar? Sumber diambil dari N.C Andreansen, D.W Black Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington, 1991.

4 Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN UNTUK GAMBARAN ISI WAHAM KEBESARAN PENDERITA SKIZOFRENIA PARANOID SUKU KARO DI BLUD RSJ PROVSU Bapak / Ibu / Sdr / i Yth, Saya sedang meneliti tentang gambaran isi waham kebesaran penderita skizofrenia paranoid suku Karo di BLUD RSJ Provsu. Disini saya melakukan penelitian terhadap konsep pemikiran yang berlebihan tentang kekuatan,, kepandaian, kekayaan, dan identitas seseorang. Pada penelitian ini, saya akan melakukan tes wawancara psikiatri untuk menegakkan diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III yang akan dilihat waham kebesaran pada penderita skizofrenia paranoid suku Karo dan bagaimana hubungannya dengan karakteristik demografi. Kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak / Ibu / Sdr / i hasil dari penelitian tersebut. Partisipasi penderita dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya Bapak / Ibu /Sdr / i menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai penderita. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak / Ibu / Sdr / i yang terpilih sebagai sukarelawan dalam

5 penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal hal yang kurang jelas maka Bapak / Ibu / Sdr / i dapat menghubungi saya : dr. Baginda Harahap Departemen Psikiatri FK USU, telepon atau telepon genggam terima kasih. Medan, Hormat Saya Dr. Baginda Harahap

6 Lampiran 4 SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Alamat : Hubungan dengan pasien : Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian Gambaran isi waham kebesaran penderita skizofrenia paranoid suku Karo di BLUD RSJ Provsu dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia, bahwa pasien diikutkan dalam penelitian tersebut. Medan Yang membuat pernyataan (...)

7 Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN Nomor : Tanggal : Nomor Medical Record : A. Data Demografi 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Alamat : 5. Pekerjaan : 6. Pendidikan : B. Diagnosis : C. Isi waham kebesaran :

8 RIWAYAT HIDUP PENELITI DATA PRIBADI Nama : Baginda Harahap Jenis Kelamin : Pria Pangkat/Corps/NRP : Kapten Ckm/ Tempat / Tanggal Lahir : Tanah Grogot KALTIM, Agama : Islam Alamat : Jl. Klambir V190 B Tj.Gusta M.Helvetia Telepon : / RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun sekarang : SD PERSIT MEDAN : SMP NEGERI SUNGGAL : SMA NEGERI 8 MEDAN : PENDIDIKAN DOKTER UMUM FK FK UISU : PPDS ILMU PSIKIATRI FK USU RIWAYAT PEKERJAAN Tahun Tahun Tahun 2008 Sekarang : DOKTER YONIF 631/ ATG REM 102/PJG : WAKA RUMKIT TK IV PALANGKARAYA : PAMA DITKESAD/PPDS PSI KIATRI FK USU